TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “S” DENGAN NEONATUS KURANG BULAN, BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH, SESUAI MASA KEHAMILAN, SPONTAN HARI KE EMPAT, DI RSUDPATUT PATUH PATJU GERUNG PADA TANGGAL 29 FEBRUARI 2012

Tanggal / jam masuk Nicu     : Rabu, 22 Februari 2012 pukul :15.15  Wita

No.RM                                    : 322310

Hari /tanggal pengkajian        : Rabu, 29 Februari  2012 pukul: 09.00 Wita

Tempat pengkajian                 : Ruang Nicu RSUD Patut Patuh Patju Gerung

           

I.    PENGUMPULAN DATA DASAR

A.     Data Subyektif  (S)

1.     Identitas

Nama Bayi	By. Ny. Siti Nuraisah
Umur	7 hari
Anak Ke	1
Tgl. Lahir	22 Februari 2012, Pukul 14.50 Wita
Jenis Kelamin	Laki-laki

2.     Identitas Orang tua

Identitas	Ibu	Ayah
Nama	Ny. S	Tn. S
Umur	30 thn	32 thn
Agama	Islam	Islam
Suku/Bangsa	Sasak/Indonesia	Sasak/Indonesia
Pendidikan	SD	Sd
Pekerjaan	IRT	Tani
Alamat	Lembar	Lembar

3.     Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a.      Prenatal

Usia kehamilan 7 bulan (preterem), gerakan janin selama hamil aktif, TT lengkap 2x, penyakit/masalah kesehatan selama hamil tidak ada, ibu biasa periksa di Puskesmas   > 4x selama hamil.

Kebiasan hidup sehat selama hamil : ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu/obat lain selain yang diberikan oleh bidan, kebiasan merokok/minuman keras/narkoba tidak ada.

b.     Natal

Bayi lahir normal letak kepala, hidup, laki-laki, tanggal 22 Februari 2012 jam 14.50 wita APGAR SCORE 1 menit pertama : 7,  5 menit kedua : 9 kelahiran bayi normal tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada kelainan tali pusat, tempat lahir di Rsud Patut Patuh Patju Gerung , di tolong oleh bidan.

c.      Post natal

1)     K/U bayi sedang, gerak bayi kurang aktif,tangis kuat, BB : 1300 gram

2)     Riwayat pemberian imunisasi : belum diberikan

3)     Riwayat pemberian vitamin K, salep mata 1 jam sesudah lahir

4)     Bayinya langsung di masukkan ke ruang bayi

4.     Riwayat Sosial

Hubungan orang tua dengan bayi :

a.      Ibu tidak melakukan kontak dini dengan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) karena bayi langsung dipindahkan ke ruang NICU

b.     Orang tua beserta keluarga sangat senang dan bersyukur dengan kelahiran bayinya khawatir dengan keadaan bayinya karena bayinya lahir dengan berat badan lahir rendah dan langsung dibawa keruang perinatologi

5.     Faktor Lingkungan

Ibu mengatakan bahwa dalam lingkungan keluarga dan tempat tinggal tidak ada yang   menderita penyakit menular.

6.     Faktor Genetik

a.      Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada penyakit bawaan.

b.     Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya ada riwayat keturunan kembar

B.    Data Obyektif (O)

1.     Pemeriksaan umum

a.      Keadaan umum lemah, tangis lemah, gerak aktif,  muntah tidak ada, kembung tidak pernah, Tanda vital:Denyut jantung:136x/menit, Suhu : 36,0 ⁰C, Respirasi: 49 x/menit

b.     Berat badan             : 1300 gram

c.      Panjang badan         : 37cm

d.     Lika                         : 25 cm

e.      Lingkar dada           : 23 cm

f.      Lila                          :7 cm

2.     Pengkajian Fisik Neonatus

a.      Kepala

1)      Fontanel mayor :  teraba lunak dan berdenyut, batasnya tegas, datar dan tidak menonjol/cekung.

2)      Sutura sagitalis: teraba tepat/rapat dan tidak terpisah/menjauh.

3)     Pada kepala tidak terdapat caput Succedaneum dan cephal hematoma.

b.     Telinga

Telinga normal dimana hubungan antara telinga dengan mata dan kepala simetris, bersih tidak ada pengeluaran sekret dan tidak ada benjolan.

c.      Mata

Terpasang penutup mata, bersih, tidak terdapat sekresi seperti pus dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi lain, sclera tidak  ikterus, konjungtiva tidak pucat

d.     Hidung dan mulut

Hidung  :bentuk normal, tidak terdapat cairan, dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi lain,tidak ada polip.

Mulut :bibir tidak sumbing, warna merah, tidak ada   labiopalatozkisis,mulut bersih.

e.      Leher

Pembengkakan kelenjar tiroid        : Tidak ada

Pembengkakan kelenjar limfe        : Tidak ada

Bendungan vena jugularis               : Tidak ada

f.      Dada

Simetris, klavikula normal, putting susu agak menonjol, tidak ada tarikan dinding dada saat bernafas,tidak ada wheezing, stridor tidak ada , ronchi tidak ada  ,respirasi normal , bunyi jantung normal

g.     Bahu, lengan dan tangan

Gerakan normal,  jumlah jari lengkap kiri dan kanan

h.     System syaraf

Refleks kejut : Ada, refleks mencari : ada (lemah), refleks menghisap : ada (lemah), refleks menelan : ada, refleks menggenggam : ada

i.       Abdomen

Bentuk simetris, tidak terdapat penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis,  perdarahan tali pusat tidak ada,tali pusat sudah kering, perut teraba lunak/lembek (saat tidak menangis), tidak ada tonjolan.

j.       Genetalia

Penis normal , pada skrotum banyak terdapat rugae, jumlah testis dua buah, sudah turun dalam skrotum, lubang uretra ada pada tempat yg normal.

k.     Tungkai dan kaki

Gerakan normal, kaku tidak pucat atau sianosis, jumlah jari-jari lengkap,dan tampak normal.

l.       Punggung dan anus

Tidak terdapat pembengkakan dan cekungan pada punggung, anus (+), ada lubang anus, kelainan lain tidak ada.

m.   Kulit

Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki berwarna merah , tidak terdapat pembengkakan dan bercak-bercak hitam.

3.     Pemeriksaan penunjang

a.      Ballard Score

Aspek yang dinilai	Keteranagn	Nilai
Kulit	Licin, kemerahan, vena tampak	2
Lanugo	Menipis	2
Telapak kaki	Garis transfersa anterior	2
Payudara	Areola datar, tidak ada tonjolan	1
Mata	Kelopak mata agak lengket	1
Genetalia(perempuan)	Klitoris menonjol, labia minor mebesar	1
Jumlah		9

Keterangan: 9x2= 18 jadi nilai maturitasnya adalah 30 miggu.

b.     Score Down

Aspek yang dinilai	Keterangan	Nilai
Frekuensi nafas	<60 x/mnt	0
Retraksi	Retraksi Ringan	1
Sianosis	Tidak sianosis	0
Air Entry	Udara masuk bilateral baik	0
Merintih	Dapat didengar dengan stetoskop	1
Jumlah		2

Jadi dari tabel diatas dapat ditentukan kasus pada Bayi Ny ”S” tidak terjadi gawat nafas karena jumlah Score Down kurang dari 4

II.  INTERPRETASI DATA DASAR

1.     Diagnosa     : Neonatus Kurang bulan, berat badan lahir sangat rendah rendah, sesuai masa kehamilan, spontan, dengan Hipotermi

Data dasar

Subjektif :

a.      Ibu mengatakan bayinya lahir pada tanggal 22 Februari 2012 jam 14.50 Wita

b.     Ibu mengatakan usia kehamilannya 7 bulan

c.      Ibu mengatakan berat badan bayinya 1000 gram

2.     Masalah

Gangguan pemenuhan  nutrisi

Subyektif : 

-       Ibu mengatakan gerakan bayinya aktif

Obyektif :

-       Keadaan umum bayi sedang, gerak cukup aktif, tangis lemah, tali pusat sudah lepas, apnoe tidak ada, syanosis tidak pernah, HR:140x/menit, RR:43 x/menit, S:36,4⁰C,  BB: 1000 gram, nutrisi asi perah 7 cc/OGT/3 jam.

3.     Kebutuhan

-       Mengobservasi K/U dan Tanda-tanda vital setiap 3 jam

-       KIE ibu cara merawat ibu agar tidak terjadi hipotermi

III.       IDENTIFIKASI DIAGNOSA & MASALAH POTENSIAL

1.     Diagnosa Potensial: Infeksi Neonatorum (sepsis), hiperbirirubin, apnea, dispnea

2.     Masalah potensial : kuku pucat, kulit kuning pucat, hipoglikomi

3.     Masalalah Penanganan masalah potensial yaitu

a.      Observasi K/U dan  Tanda-tanda Vital

b.     Jaga Kehangatan Bayi

IV.       TINDAKAN KEBUTUHAN SEGERA

1.     Mandiri       :          

a.      Jaga Kehangatan Bayi

b.     Observasi K/U Tanda-tanda Vital setiap 3 jam

2.     Kolaborasi   : Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya

3.     Rujukan       : Tidak ada

V.         RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

1.     Observasi k/u dan tanda vital bayi

2.     Berikan injeksi obat

3.     Pasangkan O2

4.     Berikan foto terapi

5.     Anjurkan untuk tetap menjaga kehangatan bayinya agar tetap hangat dan  mengganti popok apabila basah

6.     Ajarkan ibu cara merawat tali pusat

VI.       PELAKSANAAN

PENGKAJIAN HARI PERTAMA     

Tanggal  : 29 Februari 2012

Pukul      : 09.00 Wita

Jam 09.00 Wita

-       Perawatan bayi dalam inkubator

-       Perawatan tali pusat

-       Memasang Oxigen 2Lpm/ nasal

-       Keadaan umum bayi sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak ada, kembung tidak pernah HR : 140x/menit. RR: 43x/menit, S: 36,4⁰C, BAB/BAK(+/+)

-       Memberikan asi perah 7 cc/OGT

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/IV

-       Mengganti cairan infus D5% 130 ml/24 jam : 5tpm

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

-       Mengikuti visite dokter

Advis dokter

·       Retensi (-), sesak(+), Bayi tampak sedang, dengan HR:148x/menit, RR : 44x/menit

·       Oxygen 2 Lpm/ nasal

·        D5% 130 ml/24 ja

·       Injeksi Ampicillin 2x125 mg/IV, Gentasillin 1x7,5 ml/IV, Aminofilin 2x3 mg/IV

·       Foto terapi hari ke-1

·        Fuson Cream 3x sehari

·       Asi Perah 8x 7cc/ Ogt

Jam 10.00 Wita

-       Mengukur suhu : 36,9°C

Jam 12.00 Wita

-       K/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah (-), kembung(-).

-       Memberikan Asi perah 7cc/OGT

-       Mengobservasi Tanda Vital HR : 156 x/menit, RR : 40 x/menit, suhu:37,1°C, BAB/BAK(+/+).

-       Tali pusat kering

-       BAB/BAK +/+

Jam 15.00 Wita

-       K/u sedang muntah tidak pernah, kembung tidak ada, dengan HR : 158 x/menit, RR : 49 x/menit, suhu :37°C, BAB/BAK(+/+)

-       Memberikan Asi perah 7 cc/ Ogt

Jam 18.00 Wita

-       Keadaan umum bayi sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak ada, kembung tidak pernah HR : 155x/menit, RR : 44x/menit, suhu :37,1 °C, BAB/BAK(+/+)

-       Nutrisi Asi Perah 7cc/ Ogt

Jam 21.00 wita

-       Perawatan dalam inkubator dengan Foto terapy hari ke-1

-       Terpasang Oxigen 2 Lpm/ nasal

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR; 150x/m, RR; 46x/m, s; 37,8^oc

-       Menganti popok bayi BAK

-       Memberikan Asi Perah 7 cc/ogt

-       Injeksi Gentasimin 7,5 mg/IV

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/ IV

Jam 22.00 Wita

-       Mengukur suhu : 37,0 ^oc

Jam 00.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis lemah, muntah tidak pernah, kembung tidak, foto terapi menyala, BAB/BAK -/+, HR; 154x/m, RR; 48x/m, s; 36,9^oc

-       Memberikan Asi Perah 7 cc/ Ogt

-       Injeksi ampicillin 125 mg/IV

Jam 03.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, foto terapi menyala, BAB/BAK -/-, HR; 147x/m, RR; 45x/m, s; 37,1^oc

-       Memberikan Asi perah 7 cc/ Ogt

Jam 06.00 wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 146x/m, RR; 40x/m, s; 36,9^oc, BB :1100gr

-       Memberikan Asi perah 7 cc/ Ogt

-       Menganjurkan ibu untuk menggantikan popok bayinya

Jam 09.00 Wita

-       Menyeka bayi

-       Merawat tali pusat

-       Perawatan bayi dalam inkubator dengan Foto terapy hari ke-2

-       Terpasang Oxigen 2 Lpm/ nasal

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 139x/m, RR; 43x/m, s; 36,4^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

-       Memberikan fuson cream

-       Memberikan Asi Perah 7 cc/ Ogt

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/ IV

-       Genti cairan Infus D5% 130ml/24 jam : 5 Tpm

-       Mengikuti visite dokter

Advis dokter

·       Retensi (-), sesak(-), Bayi tampak sedang, tangis cukup keras, HR :120x/menit, RR : 44x/menit

·       Oxygen 2 Lpm/ nasal

·        D5% 130 ml/24 jam

·        Injeksi Ampicillin 2x125 mg/IV, Gentasillin 1x7,5 ml/IV, Aminofilin 2x3 mg/IV

·       Foto terapy hari ke-2

·       Fuson Cream 3x sehari

·       Asi perah 8x8- 10 cc/ Ogt

VII.    EVALUASI

Tanggal  : 1 Maret 2012

Jam        : 09.00 Wita

1.     Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 139x/m, RR; 43x/m, s; 36,4^oc, nutrisi asi perah 7cc/Ogt/3jam, BB: 1100gr

2.     0² dan infus masih terpasang

3.     Ibu sudah mengerti cara menjaga kehangatan

PENGKAJIAN HARI KEDUA

Tanggal           : 1 Maret 2012

Pukul               : 09.00 Wita

Data Subyektif :

-       Ibu mengatakan Keadaan bayinya sedang, tidak pernah muntah, sudah BAB dan BAK

Data obyektif :

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR : 139x/m, RR : 43 x/m, S:36,4^oc, BB : 1100 gram.

Assasment

-       Neonatus Kurang Bulan, Berat Badan Lahir sangat Rendah, Sesuai Masa Kehamilan, Spontan, hari ke-8

Pelaksanaan

Tanggal 1 Maret 2012

Jam 10.00 Wita

-       Mengukur suhu : 36,7 ^oc

Jam 12.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR : 136x/m, RR : 41 x/m, S:36,7^oc.

-       Memberikan Asi Perah 7cc/Ogt

Jam 15.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/+, HR : 168x/m, RR : 41 x/m, S:36,0^oc.

-       Mengganti popok

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 16.00 Wita

-       Mengukur Suhu : 36,4 ^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 17.00 Wita

-       Mengukur suhu : 36,2 ^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 18.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/+, HR : 134x/m, RR : 47 x/m, S:36,4^oc.

-       Memberikan Asi perah 8-10 cc/Ogt

-       Mengganti popok

Jam 19.00 Wita

-       Mengukur suhu : 36,8 ^oc

Jam 21.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/+, HR : 154x/m, RR : 42 x/m, S:36,4^oc

-       Terpasang foto terapy

-       Memberikan Asi Perah 8-10 cc/ Ogt

-       Injeksi Gentasilin 7,5 mg/IV

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/IV

Jam 22.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,9 ^oc

Jam 00.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/+, HR : 136x/m, RR : 52 x/m, S:36,7^oc

-       Memberikan Asi Perah 8-10 cc/Ogt

-       Injeksi Ampicillin 125mg/IV

Jam 03.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/+, HR : 134x/m, RR : 48 x/m, S:36,3^oc

-       Memberikan Asi perah 8-10 cc/Ogt

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 04.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,2 ^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

-       Menganjurkan ibu untuk menambah selimut untuk bayinya

Jam 05.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,6^oc

Jam 06.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/-, HR : 150x/m, RR : 45 x/m, S:36,3^oc, BB: 1100 gr

-       Memberikan Asi Perah 8- 10cc/Ogt

Jam 07.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,4^oc

Jam 08.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,6^oc

Jam 09.00 Wita

-       Menyeka bayi

-       Merawat tali pusat

-       Perawatan bayi dalam inkubator

-       Terpasang Oxigen 2 Lpm/ nasal

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 154x/m, RR; 42x/m, s; 36,4^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

-       Foto Terapy Stop

-       Mengganti lokasi infus

-       Memberikan fuson cream

-       Memberikan Asi Perah 8 cc/ Ogt

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/ IV

-       Ganti cairan Infus D5% 130ml/24 jam : 5 Tpm

-       Mengikuti visite dokter

Advis dokter

·       Retensi (-), sesak(-), Bayi tampak sedang, tangis cukup keras, gerak aktif, HR:136x/menit, RR : 40x/menit

·       Oxygen 2 Lpm/ nasal

·        D5% 130 ml/24 jam

·        Injeksi Ampicillin 2x125 mg/IV, Gentasillin 1x7,5 ml/IV, Aminofilin 2x3 mg/IV

·       Foto terapy stop

·       Fuson Cream 3x sehari

·       Asi perah 8x 8cc/ Ogt

EVALUASI

Tanggal           : 2 Maret 2012

Jam                 : 09.00 wita

1.     Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR; 154x/m, RR; 42x/m, s; 36,4^oc ,BB: 1100gr,  Asi Perah 8 cc/ Ogt/3 jam

2.     0² dan infus masih terpasang

3.     Ibu sudah mengerti cara merawat bayi

PENGKAJIAN HARI KETIGA

Tanggal           : 2 Maret 2012  

Pukul               : 09.00 wita

Data Subyektif :

-       Ibu mengatakan Keadaan bayinya masih lemah, tidak pernah muntah, sudah BAB dan BAK

Data Obyektif

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR : 154x/m, RR : 42 x/m, S:36,4^oc, BB : 1100 gram.

Assesment

-       Neonatus Kurang Bulan, Berat Badan Lahir Rendah, Sesuai Masa Kehamilan, Spontan, hari ke-9

Pelaksanaan

Tanggal           : 2 Maret 2012

Jam 10.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,4^oc

Jam 11.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,6^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 12.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/-, HR : 135x/m, RR : 43 x/m, S:36,4^oc

-       Memberikan Asi perah 8x 8 cc/Ogt

Jam 13.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,8^oc

Jam 15.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/-, HR : 135x/m, RR : 46 x/m, S:36,8^oc

-       Memberikan Asi perah 8cc/Ogt

Jam 18.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR : 160x/m, RR : 54 x/m, S:36,4^oc

-       Retensi (-), Meberikan Asi perah 8 cc/ Ogt

Jam 19.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,4^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 20.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,6^oc

Jam 21.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/-, HR : 146x/m, RR : 48 x/m, S:36,6^oc

-       Memberikan Asi perah 8 cc/Ogt

-       Injeksi Gentasilin 7,5 mg/IV

-       Injeksi Aminofilin 3mg/IV

Jam 22.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,9^oc

Jam 00.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/-, HR : 148x/m, RR : 52 x/m, S:36,2^oc

-       Memberikan asi perah 8 cc/ Ogt

Jam 01.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,5^oc

Jam 02.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,4^oc

Jam 03.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK -/+, HR : 152x/m, RR : 49 x/m, S:36,4^oc

-       Memberikan asi perah 8 cc/ Ogt

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 04.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,9^oc

Jam 06.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada, BAB/BAK +/+, HR : 132x/m, RR : 47x/m, S:36,7^oc, BB : 1200gr

-       Memberikan asi perah 8 cc/Ogt

Jam 09.00 Wita

-       Menyeka bayi

-       Merawat tali pusat

-       Perawatan bayi dalam inkubator

-       Terpasang Oxigen 2 Lpm/ nasal

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 136x/m, RR; 43x/m, s; 36,0^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

-       Memberikan fuson cream

-       Memberikan Asi Perah 8 cc/ Ogt

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/ IV

-       Ganti cairan Infus D1/4Ns 130ml/24 jam : 5-6 Tpm

-       Mengikuti visite dokter

Advis dokter

·       Retensi (-), sesak(-), Bayi tampak sedang, tangis cukup keras, gerak aktif, HR:120x/menit, RR : 50x/menit

·       Oxygen 2 Lpm/ nasal

·        D5% 130 ml/24 jam

·        Injeksi Ampicillin 2x125 mg/IV, Gentasillin 1x7,5 ml/IV, Aminofilin 2x3 mg/IV

·       Fuson Cream 3x sehari

·       Asi perah 8x 10cc/ Ogt

EVALUASI

Tanggal           : 3 Maret 2012

Jam                 : 09.00 wita

1.     Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 136x/m, RR; 43x/m, s; 36,0^oc, BB :1200gr, nutrisi asi perah 8cc/Ogt/3jam

2.     0² dan infus masih terpasang

3.     Ibu sudah mengerti cara perah ASI yang baik dan yang benar

PENGKAJIAN HARI KEEMPAT

Tanggal           :3 Maret 2012  

Pukul               : 09.00 wita

Data Subyektif :

-       Ibu mengatakan Keadaan bayinya sedanh, gerak aktif, tidak pernah muntah, sudah BAB dan BAK

Data Obyektif

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 136x/m, RR; 43x/m, s;36,0^oc

Assesment

-       Neonatus Kurang Bulan, Berat Badan Lahir Rendah, Sesuai Masa Kehamilan, Spontan, hari ke-10

Pelaksanaan

Tanggal           :  3 Maret  2012

Jam 10.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36^oc

-       Menganjurkan ibu untuk pakaikan minyak telon pda bayinya

Jam 11.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,2^oc

Jam 12.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/-, HR; 136x/m, RR; 43x/m, s;36,0^oc

-       Memberikan Asi perah 10cc/Ogt

Jam 13.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36^oc

Jam 14.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,4^oc

Jam 15.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, tertidur, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 129x/m, RR; 40x/m, s;36,4^oc

-       Memberikan asi perah 10cc/Ogt

Jam 16.00 Wita

-       Mengukur suhu: 36,8^oc

Jam 18.00 Wita

-       Memberikan salep mata

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak aktif,tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 145x/m, RR; 48x/m, s;37^oc

-       Memberikan asi perah 10cc/Ogt

Jam 21.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, bayi tampak tertidur, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 134x/m, RR; 50x/m, s;37,1^oc

-       Memberikan asi perah 10cc/Ogt

-       Injeksi Ampicillin 125 mg/IV

-       Injeksi Gentasilin 7,5 mg/IV

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/IV

Jam 00.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, bayi tampak tertidur, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 130x/m, RR; 46x/m, s;37^oc

-       Memberikan asi perah 10cc/Ogt

-       Injeksi ampicillin 125 mg/IV

Jam 03.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, bayi tampak tertidur, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 132x/m, RR; 40x/m, s;37^oc

-       Memberikan asi perah 10cc/Ogt

Jam 06.00 Wita

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak aktif, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 132x/m, RR; 40x/m, s;37^oc, BB : 1200gr

-       Memberikan asi perah 10cc/Ogt

Jam 09.00 Wita

-       Menyeka bayi

-       Merawat tali pusat

-       Perawatan bayi dalam inkubator

-       Terpasang Oxigen 2 Lpm/ nasal

-       Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 136x/m, RR; 48x/m, s; 37,4^oc

-       Memberikan fuson cream

-       Memberikan Asi Perah 10 cc/ Ogt

-       Injeksi Aminofilin 3 mg/ IV

-       Ganti cairan Infus D1/4Ns 130ml/24 jam : 5-6 Tpm

-       Mengikuti visite dokter

Advis dokter

·       Retensi (-), sesak(-), Bayi tampak sedang, tangis cukup keras, gerak aktif, HR:120x/menit, RR : 50x/menit

·       Oxygen 2 Lpm/ nasal

·        D5% 130 ml/24 jam

·        Injeksi Ampicillin 2x125 mg/IV, Gentasillin 1x7,5 ml/IV, Aminofilin 2x3 mg/IV

·       Fuson Cream 3x sehari

·       Asi perah 8x 10cc/ Ogt

-       Anjurkan ibu untuk mengantikan pakaian bayinya

-       Memberikan KIE pada ibu

·       Menjelaskan pada ibu cara perawatan neonatus seperti mengantikan popok bayi apabila bayi tersebut BAB/BAK tujuannya agar bayi tidak mengalami kedinginan (hipotermi), menjaga kehangatan bayi bayi dengan menyelimuti bayi, menjemur bayi pada pagi hari lebih kurang satu jam

·       Menjelaskan pada ibu dan keluarga  tentang ASI ekslusif yaitu pemberian ASI saja selama 6 bulan tampa memberikan makanan atau minuman apapun selain ASI

·       Menjelaskan pada iu tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu

-        Badan bayi panas / teraba dingin

-        Latergi (bayi tidur terus menerus)

-        Bayi tidak mau menyusui/hisapan lemah

-        Bayi kejang

-        Bayi kebiruan/kuning

·       Memberitahukan kepada ibu pentingnya imunisasi pada bayi

EVALUASI

Tanggal           : 4 Maret 2012

Jam                 : 09.00 wita

1.     Bayi tampak k/u sedang, gerak cukup aktif, tangis keras, muntah tidak pernah, kembung tidak ada,  BAB/BAK +/+, HR; 136x/m, RR; 48x/m, s;37,4^oc, BB :1200gr, Nutrisi asi perah 10cc/Ogt/3jam

2.     Infus dan Oxygen masih terpasang

3.     Ibu sudah mengerti dan bersedia melaksanakan penjelasan yang di berikan