ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM NY “N” DENGAN BENDUNGAN ASI DI RUANG NIFAS RSUP NTB TANGGAL 12 JANUARI 2010

Tanggal pengkajian : 10 Januari 2010       Jam : 09.00 wita         No. RM : 0099779

I.       PENGUMPULAN DATA

A.    Data Subyektif

1.   Identitas

Nama klien         : Ny. “N”                                 Nama suami    : Tn. “N”

Umur                   : 21 tahun                                Umur               : 25 tahun

Agama                : Islam                                     Agama            : Islam

             Suku/bangsa       : Sasak/ WNI                          Suku/bangsa   : Sasak/ WNI

             Pendidikan          : SMA                                     Pendidikan      : S1

             Pekerjaan            : Tidak bekerja                       Pekerjaan        : PNS

             Alamat                : Ampenan                              Alamat            : Ampenan

2.   Keluhan utama

             Ibu mengatakan payudaranya terasa tegang dan bayinya tidak mau menyusu, serta merasa khawatir karena bayinya tidak mau menyusu.

3.   Riwayat perjalanan penyakit

Ibu masuk IGD tanggal 9 Januari 2010 jam 14.00 dan langsung di bawa ke ruang bersalin. ibu mengatakan sakit perut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak tanggal 9 Januari 2010 jam 09.00 wita, keluar lendir campur darah sejak tanggal 9 Januari 2010 jam 11.00 wita. Ibu dengan G1,P0,Ao,Ho usia kehamilan 9 bulan, hidup, tunggal, intra uteri,keadaan umum ibu dan janin baik dengan kala I fase laten. Tanggal 9 Januari 2010  jam 20.45 wita bayi lahir spontan biasa langsung menagis, warna kulit kemerahan di ruang bersalin A-S  7-9, BB 2900 gram, PB 48 cm . Tanggal 9 Januari 2009 jam 23.00 wita pasien di pindahkan ke ruang nifas RSUP NTB.

4.   Riwayat menstruasi

a.       Menarce                                   : 14 thun

b.       Siklus                                       : 30  hari

c.       Lama                                        : 7-8 hari

d.       Warna                                       : Merah tua

e.       Jumlah                                      : 2-3 x ganti pembalut dalam sehari

f.        Flour albus                               : Kadang-kadang sebelum haid, tidak gatal dan tidak berbau

g.       Disminorea                              : Tidak

5.    Riwayat kehamilan sekarang

a.       Hamil ke                                          : pertama

b.       Umur kehamilan                              : 9 bulan

c.       Mulai merasakan gerakan janin      : sejak usia kehamilan 4 bulan

d.       ANC                                                 : 4 kali di puskesmas

e.       Imunisasi TT                                   : 2 kali, TT1 pada usia kehamilan 3 bulan, TT2 pada usia kehamilan 4 bulan

f.        Pemberian tablet  

o    Tablet tambah darah : 90 tablet selama hamil

g.       Keluhan selama hamil    : mual muntah pada hamil muda

h.       Perawatan payudara

o    Pernah, diajarkan oleh bidan desa pada saat    kunjungan kehamilan.

i.        Senam hamil        : tidak pernah

j.        Rencana KB         : suntik 3 bulan

k.       Alasan KB           : mengatur jarak kehamilan

6.       Riwayat persalinan sekarang

a.        Tanggal persalinan          : 9 Januari 2010  jam 20.45 wita

b.       Jenis persalinan   : spontan biasa

c.        Lama persalinan 

o    Kala I                        : 1 jam 15 menit, kelainan: tidak ada

o    Kala II           : 5 menit, kelainan: tidak ada

o    Kala III          : 10 menit, kelainan: tidak ada

o    Kala IV         : 2 jam, kelainan: tidak ada

d.       Keadaan perineum           : intack

e.        Heating                            : tidak

f.        Kontraksi uterus              : baik

g.       TFU                                  : sepusat

h.       Keadaan plasenta

o    Korion           : lengkap

o    Amnion         : lengkap

o    Kotiledon      : lengkap

i.         Keadaan bayi

o    Keadaan umum         : baik

o    Berat badan   : 2900 gram, panjang badan: 48 cm

o    Jenis kelamin            : perempuan, A-S: 7-9

o    Kelainan       : anus (+), BAB/BAK (+)

7.   Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Hamil Ke	Usia kehamilan	Jenis Persalinana	Penolong dan Tempat Persalinan	Komplikasi			BBL (gram)	Hidup/ mati	JK	Usia Anak	Ket
				Hamil	Bersalin	Nifas
Ini	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

8.       Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita dahulu dan sekarang

a.      Penyakit Kardiovaskuler        : Tidak pernah

b.      Penyakit Hipertensi                            : Tidak pernah

c.      Penyakit Diabetes                               : Tidak pernah

d.      Penyakit Malaria                                : Tidak pernah

e.       Penyakit Kelamin HIV/ AIDS             :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

f.       Penyakit Hepatitis                               :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

g.      Penyakit Campak                                : Tidak pernah

h.      Penyakit Tuberkulosis                        : Tidak pernah

i.       Penyakit Anemia Berat                       : Tidak pernah

j.       Penyakit Ginjal                                    :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

k.      Penyakit Gangguan Mental                : Tidak pernah

l.       Penyakit Asma                                    : Tidak pernah

m.    Riwayat Kembar                                 : Tidak ada

n.      Lainnya                                               : Tidak ada

9.       Riwayat Biopsikososial Ekonomi

a.        Status perkawinan                               : nikah sah 1x selama ± 1 tahun

b.        Respon ibu dan keluarga                     : ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayinya

c.        Dukungan keluarga                             : Keluarga dan suami sangat memberi dukungan dan selalu menemani bayi ketika ibu tertidur.

d.         Pengambil keputusan dalam keluarga          : suami

e.        Nutrisi 

	Saat hamil	Setelah melahirkan
Frekuensi	3x sehari	2xselama setelah melahirkan
Porsi	1 piring	1 pirirng
Komposisi	nasi, sayur, buah, ikan	Nasi, sayur, ikan, buah, tahu, tempe
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada
Makan terakhir	Tgl 10 januari 2010 jam 07.30 wita

f.         Minuman

	Saat hamil	Setelah melahirkan
Frekuensi	>8 x sehari	7 x selama setelah melahirkan
Porsi	1 gelas	1 gelas
Komposisi	Air putih	Air putih, teh
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada
Minum terakhir	Tgl 10 Januari 2010 jam 08.30 wita

g.     Personal hygiene

	Saat hamil	Setelah melahirkan
Mandi	3kali sehari	1x
Gosok gigi	2 kali sehari	1x
Ganti pakaian	1 kali sehari	1 kali
Ganti pembalut	Ganti jika terasa penuh	Ganti jika terasa penuh

h.     Eliminasi

	BAB		BAK
	Saat hamil	Setelah melahirkan	Saat hamil	Setelah melahirkan
Frekuensi	2 kali sehari	Belum BAB	6 kali sehari	3 kali
Konsistensi	Lembek	Lembek	Cair	Cair
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
BAK terakhir tanggal 10 Januari 2010 jam 08.00 wita

                            i.        Istirahat dan tidur

	Saat hamil	Setelah melahirkan
Siang	± 2 jam	-
Malam	± 7-8 jam	± 4 jam
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada

B.  Data Obyektif

a.       Keadaan umum              : baik

b.      Kesadaran                      : Composmentis

c.       Emosi                             : stabil

d.      Tanda-tanda vital

o   Suhu                      : 37,2 ºC (aksila)

o   Nadi                       : 88 x/ menit (teratur)

o   Pernapasan            : 20 x/ menit (teratur, dalam)

o   Tekanan darah       : 110/70 mmHg (berbaring)

e.       Berat badan                    : 53 kg

f.       Tinggi badan                  : 150 cm

g.      Pemeriksaan Fisik

a.    Kepala dan Leher

-      Kepala dan Rambut

       Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata, tidak ada benjolan dan lesi

-      Muka

       Simetris, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum, tidak ada oedema

-      Mata

       Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus

-      Mulut dan gigi

       Bibir tidak pucat, mulut bersih, gusi tidak berdarah, tidak ada caries

-      Leher

       Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan thyroid

b.   Payudara

Bentuk simetris, puting susu datar, ada hiperpigmentasi pada areola, tidak ada luka/ lesi, tidak ada retraksi atau dimpling, ada pembengkakan payudara, tidak ada benjolan/ massa, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, ada nyeri tekan, terdapat pengeluaran kolostrum.

c.    Abdomen

Inspeksi    :

     Tidak ada bekas luka operasi, terlihat linea nigra, strie livide

Palpasi     : TFU 2 jari atas simfisis, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.

Diastasis rekti tidak di lakukan.

d.       Vulva

Inspeksi                           : pengeluaran lochea rubra, warna merah, konsistensi cair, jumlah 30 cc, bau khas lochea, tidak luka jahitan perineum.

Palpasi                            : tiadak ada oedeme, tidak ada varises, pembengkakan kelenjar skene (-), pembengkakan kelenjar bartolin (-).

e.        Ekstremitas atas dan bawah

Pucat pada kuku jari        : Tidak ada

Oedema                            : Tidak ada

Varises                             : Tidak ada

Refleks patella                 : (+/+)

Tanda Hofman                 : Tidak ada

C.  Pemeriksaan penunjang               : tidak dilakukan

II.        INTERPRETASI DATA DASAR

·       Diagnosa : P1A0H1 dengan post partum hari-II disertai Bendungan ASI

­   Data subyektif :

a)      Ibu mengatakan melahirkan anak pertama normal tanggal 9 Januari 2010 jam 20.45 wita di ruang bersalin RSUP NTB.

b)      Ibu mengatakan payudaranya tegang dan bayinya tidak mau menyusu

c)      Ibu merasa khawatir dengna keadaan bayinya karena tidak mau menyusu

­   Data obyektif :

a)      k/u ibu baik, TTV : tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 37,2 ºC, nadi 88 x/ menit, respirasi 20 x/ menit.

b)      Payudara : simetris, puting datar, ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, ada pembengkakan payudara.

c)      Abdomen : TFU 2 jari atas simfisis, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.

d)      Genetalia : pengeluran lokea rubra, konsistensi cair, bau khas lokea, jumlah 30 cc, tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak ada luka jahitan, pembengkakan kelenjara bartholin dan skene (-).

·       Masalah     : ketidaknyamanan dan kekhawatiran

Dasar       : ibu mengeluh payudaranya terasa tegang dan bayinya tidak mau menyusu

·       Kebutuhan : Jelaskan pada ibu tentang keadaan dirinya dan bayinya

Jelaskan pada ibu cara megatasi ketidaknyamaannya

III.        IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

·       Diagnosa/ masalah potensial : infeksi payudara

·       Dasar                                 :

Subyektif                       : ibu mengatakan payudaranya terasa tegang dan bayi tidak mau menyusu.

Obyektif                        : ada pembengkakan payudara, nyeri tekan, puting susu datar.

IV.       MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA DAN ANTISIPASI PENANGANANNYA

·       Mandiri       : KIE tentang perawatan payudara dan cara menyusui yang benar.

·       Kolaborasi  : pemberian antibiotik

·       Rujukan      : -

V.       RENCANA ASUHAN

1.  Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2.  Jelaskan pada ibu penyebab ketidak nyamanan yang dirasakan dan cara   mengatasinya

3.  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

4.  Promosi kesehatan tentang : 

a.         Ajarkan ibu cara perawatan payudara

b.         Ajarkan ibu cara menyusui yang benar dan anjurkan ibu memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

c.         Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini, eliminasi dan personal hygiene

d.         Jelaskan pada ibu tentang nutrisi ibu menyusui

e.         Jelaskan pada ibu cara merawat tali pusat dan menjaga kehangatan bayinya

f.          Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu nifas dan bayi

VI.        PELAKSANAAN ASUHAN

Tanggal : 10 Januari 2010      Jam : 09.30  wita

1.         Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum ibu, tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 37,2 ºC, nadi 88 x/ menit, respirasi 20x/ menit dan perdarahan ± 30 cc.

2.         Menjelaskan pada ibu penyebab ketidaknyamanan yang dirasakan terjadi  karena adanya bendungna ASI pada payudara ibu, disebabkan karena adanya air susu yang tertahan dalam payudara  dan tidak terjadi pengosongan sementara itu produksi ASI tetap berlangsung sehingga payudara akan terasa tegang. Cara mengatasinya yaitu anjurkan ibu untuk selalu mengosongkan payudaranya, perawatan payudara dan kompres dingin pada payudara.

3.         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi yaitu SF 2x 30 mg, asam mefenamat 3x 500 mg, paracetamol 3x 500 mg peroral dan vitamin  A 2x 200.000 IU.

4.         Memberikan promosi kesehatan tentang :

a.       Mengajarkan ibu cara merawat payudara yaitu:

 Siapkan alat :

1. Minyak atau baby oil

2. Waslap 2 buah

3. Air hangat

4. Baskom

·     Cuci tangan

·      Melakukan pengurutan pada payudara ibu masing-masing 30 x selama 5menit
Cara :

v  Pengurutan payudara (melingkar)
Kedua telapak tangan dari tempatkan diantara kedua payudara ke arah atas. Samping ke bawah dan melintang, sehingga tangan menyangga payudara

v  Pengurutan payudara (pangkal payudara)
1) Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan kanan saling di rapatkan
2) Sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara kiri dan pangkal payudara, demikian payudara kanan.
3) Pengurutan payudara dengan menggunakan air hangat dan dingin kompres payudara dengan air hangat terlebih dahulu kemudian air hangat selama 5 menit.

·     Cuci tangan

b.       Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu lengan ibu menopang kepala, leher dan seluruh tubuh bayi (kepala dan tubuh berada dalam satu garis lurus), muka bayi menghadap ke payudara ibu, hidung bayi di depan puting susu ibu dan perut bayi menempel pada perut ibu, serta pada saat bayi menghisap kalang payudara masuk ke mulut bayi. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif kepada bayinya yaitu  memberikan hanya ASI saja selama 6 bulan tanpa memberikan makanan atau minuman apapun kecuali obat bila bayinya sakit, karena apabila bayi diberikan makanan selain ASI, sistem pencernaan belum siap menerima dan bisa merusak sistem pencernaan bayi.

c.       Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu miring kiri/ kanan, duduk di tempat tidur, berdiri serta menganjurkan ibu untuk eliminasi agar kandung kencing ibu tidak penuh karena bisa menyebabkan terjadinya perdarahan dan mengganggu pemulihan tubuh ibu. Selain itu ibu juga harus mengganti pembalut apabila pembalut sudah penuh atau sehabis BAB/ BAK. Mengajarkan ibu cara cebok yang benar yaitu mencuci bagian depan dulu (daerah kemaluan ibu) kemudian mencuci bagian belakang (anus).

d.       Menjelaskan pada ibu tentang nutrisi ibu menyusui yaitu porsi, frekuensi dan komposisi harus lebih banyak. Porsi makan ibu harus dua kali lebih banyak daripada saat hamil. Kebutuhan gizi pada ibu menyusui yaitu kalsium (terdapat pada susu, keju, ikan teri, kacang-kacangan), asam lemak (terdapat pada ikan laut), zat besi (terdapat pada daging, hati, bayam), vitamin c (terdapat pada buah-buahan seperti jeruk, apel, sirsak, tomat), vitamin B1& B2 (terdapat pada padi, kacang-kacangan, hati, telur, ikan).

e.        Menjelaskan pada ibu cara merawat tali pusat yaitu tali pusat bayi tidak boleh diberikan ramuan atau obat apapun. Pada saat mandi sabuni tali pusat bayi kemudian dikeringkan, jangan biarkan tali pusat basah karena akan menyebabkan infeksi. Ibu  juga harus menjaga kehangatan bayinya yaitu bayinya selalu didekap, bayi dipakaikan topi dan jangan biarkan bayi di dekat jendela.

f.        Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada:

·      Ibu nifas yaitu perut terasa lembek, keluar darah banyak dari vagina, lokea berbau busuk, ibu demam tinggi, mual muntah, nafsu makan berkurang, nyeri ulu hati, penglihatan kabur, pusing berlebihan dan tekanan darah tinggi.

·       Bayi yaitu bayi rewel, tidak mau menyusu, daya hisap lemah, bayi hanya tidur (letargi), badan bayi panas/ dingin, bayi berwarna kuning, bayi tidak BAB selama 3 hari, mata bayi bengkak dan mengeluarkan nanah, tali pusat merah, bengkak, mengeluarkan nanah dan baunya busuk.

VII  EVALUASI

Tanggal : 10 Januari 2010  Jam : 10.00 wita

1.   Ibu mengerti tentang pejelasan hasil pemeriksaan.

2.   Ibu mengerti tentang penjelasan penyebab ketidaknyamanannya dan cara mengatasinya.

3.   Kolaborasi telah dilakukan dan ibu bersedia minum obat yang telah diberikan sesuai denga. advis.

4.   Ibu paham dan dapat melakukan secara mandiri promosi kesehatan yang diberikan.