Hari/ tanggal pengkajian : Selasa, 03 Juli 2012
Jam pengkajian : 19.30 wita
Tempat pengkajian : Puskesmas Kediri
SUBYEKTIF
1. Identtas
|
Biodata
|
Istri
|
Suami
|
|
Nama
|
Ny. “S”
|
Tn. “B”
|
|
Umur
|
31 tahun
|
33 tahun
|
|
Agama
|
Islam
|
Islam
|
|
Suku/Bangsa
|
Sasak/Indonesia
|
Sasak/Indonesia
|
|
Pendidikan
|
S1
|
S1
|
|
Pekerjaan
|
Guru
|
Guru
|
|
Alamat
|
Gunung Sari
|
Gunung Sari
|
2.
Keluhan Utama
Ibu datang ke Puskesmas
Kediri mengatakan hamil 7 bulan, mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak
tanggal 03 Juli 2012 pukul 18.30 wita, dan Ibu masih
merasakan gerakan janinnya sering dan aktif.
3.
Riwayat perjalanan penyakit
Ibu datang ke Puskesmas Kediri
mengatakan hamil 7 bulan mengeluh keluar darah banyak sejak tanggal 03 Juli 2012 pukul 18.30 wita, tidak mules. Ibu masih merasakan gerakan janinnya sering dan aktif.
4.
Riwayat Menstruasi
a.
Menarche :
13 tahun
b.
Lama
haid : 7 hari
c.
Siklus
haid : 28 hari
d.
Jumlah
darah : 2-3 kali ganti pembalut
e.
Fluor
albus : tidak ada
f.
Disminore : tidak ada
5.
Riwayat Kehamilan Sekarang
a.
Hamil
ke : 2
(Dua)
b.
HPHT : 07-12-2011
c.
HTP : 14-09-2012
d.
Umur
Kehamilan : 7 bulan
e.
Gerakan
janin dirasakan :Sejak umur kehamilan 5 bulan, dan
gerakannya
aktif yaitu > 10 kali/12 jam
f.
TT
:
2 kali (lengkap)
TT1 : 13-02-2012, TT2 : 16-04-2012
g.
Riwayat KB yang
lalu :
suntik 3 bulan selama ±4 tahun
h.
Rencana
KB :
suntik 3 bulan
i.
Obat
yang dikonsumsi :
Penambah darah (tablet Fe) ,Vitamin
j.
ANC : Ibu
mengatakan biasa periksa di
Polindes
dan Puskesmas sebanyak ± 5 kali
|
Tgl
|
Keluhan
sekarang
|
Tekanan
Darah
|
Berat
badan
|
Tinggi
Fundus
|
Letak janin
|
DJJ
|
Usia
Kehamilan
|
Hasil laboratorium
|
Tindakan
|
Nasehat
|
|
13/01/12
|
Pusing
Mual
|
120/70
|
48 kg
|
-
|
-
|
-
|
5-6 mg
|
Ppt: (+) di PKM, TT1
|
PCT,B6
|
Rajin kontrol
Istirahat
Cukup
|
|
16/03/12
|
Tidak
Ada
|
110/70
|
53
|
2 jari diatas simpisis
|
-
|
-
|
14-15
Mg
|
TT2
|
SF,kalk
Vit C
|
Rajin posyadu, nutrisi cukup
|
|
22/04/12
|
Tidak Ada
|
110/70
|
55 kg
|
2 jari bwh Pusat
|
Balt
|
(+)
|
19-20mg
|
|
SF, Vit C
Kalk
|
Banyak
Istirahat
|
|
11/05/12
|
Tidak ada
|
120/80
|
58
|
15 cm
|
Letkep
|
(+)
|
22-23mg
|
USG
|
-
|
Banyak istirahat
|
|
11/06/12
|
Sakit pinggang
|
110/80
|
55 kg
|
3 jri atas pusat (22cm)
|
Letkep
|
(+)
|
26-27 mg
|
Cek HB : 11,6 gram%
Goldar A
Prot Urine (-)
Red Urine (-)
RDT (-)
|
FE
|
Banyak istirahat
|
6.
Riwayat Kesehatan/penyakit yang Pernah diderita sekarang dan lalu
a. Penyakit
Kardiovaskuler : Tidak pernah
b. Penyakit Hipertensi : Tidak pernah
c. Penyakit diabetes :
Negatif
d. Penyakit hepatitis :
Tidak pernah
e. Penyakit kelamin/ HIV/
AIDS : Tidak pernah periksa
laboraturium
f. Penyakit malaria : Negatif
g. Penyakit campak :
Tidak pernah
h. Penyakit TBC : Tidak pernah
i. Anemia berat : Tidak pernah
j. Penyakit ginjal : Tidak pernah
k. Gangguan mental :
Tidak pernah
l. Penyakit asma : Tidak pernah
m. Riwayat Penyakit
Keturunan : Tidak ada
n.
Riwayat
Kembar : Tidak ada
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
yang lalu
|
Hamil
Ke
|
Uk
(bln)
|
BBL
|
Jenis
kelamin
|
Cara
persalinan
|
Penolong
|
Hidup/
meninggal
|
Tahun
|
Ket
|
|
1
|
9 bln
|
3000
Grm
|
♀
|
Spontan
|
Dukun
|
hidup
|
5 thn
|
Sehat
|
|
2
|
Ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8.
Riwayat Sosial Budaya
a. Status perkawinan
Nikah 1
kali, selama 17 tahun,
b. Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung kehamilan ini dan sangat diharapkan
terutama oleh suami.
c. Respon ibu :Ibu
mengatakan sangat senang dengan kehamilannya dan
berharaf kehamilannya baik-baik saja.
d.
Pengambilan keputusan :Suami
e.
Beban kerja :Ibu mengatakan berkerja sebagai Ibu rumah tangga dan mengerjakan
pekerjaan rumah tangga seperti memesak ,mencuci,menyapu dan
kadang-kadang-kadang dibantu oleh suami.
f.
Kebiasaan Hidup Sehat :Ibu mengatakan tidak
pernah merokok , minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan
terlarang tapi suami merokok ibu
mengatakan jarang berdekatan dengan suami apabila suami sedang merokok
g.
Tempat dan penolong persalinan
yang diinginkan :Ibu mengatakan ingin melahirkan di Rumah Sakit dan di tolong oleh bidan.
9.
Riwayat Biopsiko
a.
Nutrisi
|
Makan
|
Sebelum Hamil
|
Selama Hamil
|
|
Porsi
|
1 piring
|
1 piring
|
|
Kompsisi
|
Nasi, sayur,
kadang buah
|
Nasi,sayur,kadang
buah
|
|
Frekuensi
|
3x
|
3-4 x sehari
|
|
Kesulitan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
Pantangan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
Minum
|
Sebelum hamil
|
Selama Hamil
|
|
Jenis
|
Air putih
|
Air Putih
|
|
Frekuensi
|
6-8x sehari
|
Ø 8x sehari
|
|
Pantangan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
b.
Eliminasi (Sebelum dan selama
Hamil )
|
BAB
|
Sebelum hamil
|
Selama Hamil
|
|
Frekensi
|
1 x sehari
|
1 x sehari
|
|
Konsistensi
|
Lembek
|
Lembek
|
|
Warna
|
Kuning
|
Kuning
|
|
Kesulitan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
BAK
|
Sebelum hamil
|
Selama Hamil
|
|
Frekensi
|
4 x sehari
|
5 x sehari
|
|
Konsistensi
|
Cair
|
Cair
|
|
Warna
|
Kuning jernih
|
Kuning jernih
|
|
Kesulitan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
c.
Personal hygiene
|
|
Sebelum hamil
|
Selama hamil
|
|
Mandi
|
1 kali sehari
|
2 kali sehari
|
|
Gosok gigi
|
2 kali sehari
|
2 kali sehari
|
|
Cuci rambut
|
2 kali seminggu
|
2 kali semiggu
|
|
Ganti pakaian
|
1 kali sehari
|
1 kali sehari
|
d.
Istirahat dan tidur
|
|
Sebelum hamil
|
Selama hamil
|
|
Siang
|
± 2 jam
|
± 1 ½ jam
|
|
Malam
|
± 7-8 jam
|
± 6 jam
|
|
Kesulitan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Keadaan umum : Baik
b.
Kesadaran : Composmetis
c.
TB : 157
cm
d.
BB sekarang : 56 kg.
e.
BB sebelum hamil : 48 kg
f.
Kenaikan BB : 12 kg
g.
LILA : 26 cm
h.
Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,6 oC
- Nadi : 82 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
2. Pemeriksaan
Fisik
a.
Kepala
dan leher
§ Kepala : rambut tidak rontok, kulit
kepala bersih, tidak ada luka/lesi, tidak ada benjolan, distribusi rambut
merata.
§ Muka : tidak pucat,bersih,tidak
oedema,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kloasma gravidarum.
§ Mata : simetris,tidak juling,konjungtiva
tidak pucat / anemis, sklera tidak ikterus
§ Telinga:simestris,bersih,tidak ada
serumen,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan pada kelenjar
mastoid,pendengaran +/+ sejajar dengan garis hayal mata .
§ Hidung:simestris,bersih,lubang hidung
lengkap,tidak ada polip,tidak ada pernapasan cuping hidung,tidak ada
nyeritekan.
§ Mulut:Bersih,tidak pucat,tidak ada bibir
sumbing,tidak ada stomatitis.
§ Gigi : Bersih tidak ada karies,gigi
lengkap,gigi tidak berlubang
§ Leher :
Inspeksi : Bersih, tidak ada
hiperpigmentasi pada kulit,tidak ada
bendumgan
vena jugularis
Palpasi
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tidak ada pembesaran
kelenjar
thyroid, dan tidak ada bendungan vena jugularis.
b.
Payudara
§ Inspeksi :Bentuk simetris,payudara membesar,areola hiperpigmentasi
puting
menonjol,saat kedua tangan diangkat tidak ada
retraksi/dimpling.
§ Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak
ada nyari tekan, ada pengeluaran
kolostrum,
tidak ada pembesaran kelenjar limfa.
c.
Abdomen
§ Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi,terdapat
strie lipidae, besar perut sesuai dengan usia kehamilan
§
Palpasi :
- Leopold
I : TFU 21cm, teraba kepala pada fundus uteri
- Leopold II : puki
- Leopold III : teraba bokong belum masuk PAP
- Leopold
IV : tidak dilakukan
-
PBBJ : 1550 gram
§ Auskultasi :
DJJ : (+) irama 11-12-11 teratur, frekuensi 136
x/menit.
d.
Ekstremitas
§ Ekstremitas
atas : oedema
pada tangan (-/-), kuku tidak pucat (-/-).
§
Ekstremitas bawah : oedema
pada kaki (-/-), varices (-/-).
§
Perkusi :
reflek patella (+/+).
e.
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 11-06-2011 di Puskesmas Kediri
- Hb :11,6 gram%
- Goldar :A
- Prot Urine : (-)
- Red Urine : (-)
- RDT : (-)
ASSESMENT
1.
Diagnosa
G2P1A0H1, Hamil 29-30 minggu, Tunggal,
Hidup, Intrauterin, letak kepala K/U ibu dan janin
baik dengan APB oleh karena Plasenta previa.
Dasar
Data
subyektif:
-
Ibu
mengatakan hamil yang tiga
dan tidak pernah keguguran
-
Ibu
mengatakan HPHT 07-12-2011
-
Ibu
mengatakan hamil 7
bulan dan masih merasakan gerakan
bayinya >
10 kali dalam 12 jam
Data
obyektif
-
Keadaan
ibu baik dengan TD: 120/80mmHg, N:82 kali/menit, R:22 kali/menit, S:
36,6ºC
-
Abdomen:
§ Palpasi
- Leopold I : TFU 30cm, teraba kepala difundus uteri
- Leopold II : teraba puki
- Leopold III : teraba bokong belum masuk PAP
- Leopold IV : tidak dilkukan
- PBBJ :1550 gram
§ Auskultasi : DJJ (+) irama 11-12-11, frekuensi 136 kali/menit
2.
Masalah : Kecemasan
Dasar
: Ibu mengatakan khawatir
dengan keadaannya.
3.
Kebutuhan : Penjelasan tentang kecemasan yang dirasakan ibu
4.
Identifikasi
Diagnosa/Masalah Potensial
a.
Pada Ibu
· Perdarahan
· Anemia
· Syok
· Infeksi
b.
Pada Bayi
· Infeksi intruterine
· hipoksia
· Asfeksia
· IUFD
5.
Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera
Mandiri : Pasang Infus
RL 28 TPM
Kolaborasi : Konsultasi dengan
dokter jaga Puskesmas (Advice dokter: pasang infus 28 TPM, Rujuk Pasien ke Rumah
Bersalin Tresna untuk tindakan selanjutnya
Rujukan : Rujuk pasien
dengan menggunakan BAKSOKU
PLANNING
1. Menjelaskan
pada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik, TD:110/80 mmHg, N: 82x/menit,
R: 22x/menit, S: 36,6
ºC, keadaan janin baik dan di Rujuk ke Rumah Bersalin Tresna untuk
mendapatkan perawatan selanjutnya.
2. Pasang inpus RL 28 Tetes/menit
3. Merujuk dengan
menggunakan BAKSOKU
Tidak ada komentar:
Posting Komentar