I. PENGUMPULAN DATA
- Tanggal / waktu pengumpulan
data : 9 Desember 2008 / 23.40 wita
- Tempat : Puskesmas Tanjung
karang.
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama Ibu :
Ny. “F” Nama : Tn. “A”
Umur :
23 Thn Umur : 32 Thn
Pendidikan :
SD Pendidikan
: SMA
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pekerjaan :
IRT pekerjaan
: Buruh
Alamat :
Bangsal
Keluhan utama : Ibu mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut seperti ingin melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit : Ibu hamil 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut sejak
tanggal 8 Desember 2008 pukul 23.00 wita. Keluar lendir sejak tanggal 8
Desember 2008 pukul 23.30 wita,tidak ada
pengeluaran air ketuban dan Pergerakan
janin masih dirasakan.
2. Riwayat kehamilan ini :
-
Hamil ke :
2
-
HPHT :
28 – 03 – 2008 (HTP: 4-01-2008).
-
Umur kehamilan :
37 minggu
-
Tanda bahaya / penyulit :
Tidak ada
-
ANC :
4x di puskesmas
-
TT :
2x lengkap TT1 tanggal 26-05-2008, TT2 tanggal 2-07-2008.
-
Riwayat KB yang lalu :
Pil
-
Rencana KB :
Belum ada.
3. Riwayat kesehatan / penyakit yang pernah
diderita
-
Penyakit
Kardivaskuler : Tidak pernah
-
Hipertensi : Tidak pernah
-
Diabetes
Militus : Tidak pernah
-
Penyakit Kelamin
( HIV / AIDS ): Tidak ada pernah dilakukan pemeriksaan
-
Penyakit
Hepatitis : Tidak pernah
dilakukan pemeriksaan
-
Peyakit
Malaria : Tidak
pernah
-
Penyakit
Campak : Tidak pernah
-
Penyakit
TBC : Tidak pernah
-
Anemia
Berat : Tidak
pernah
-
Penyakit
Ginjal : Tidak
pernah
-
Gangguan
Mental : Tidak pernah
-
Penyakit
Asma : Tidak pernah
-
Riwayat
Kembar : Tidak pernah
4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
|
Hamil ke
|
Tempat persalinan
|
Jenis persalinan
|
Penolong persalinan
|
UK
|
Riwayat penyakit
|
JK
|
BB (gram)
|
Umur
|
Ket
|
||
|
|
Hamil
|
Bersalin
|
Nifas
|
||||||||
|
I
|
Rumah
|
Spontan
|
Dukun
|
aterm
|
|
|
|
Laki-laki
|
|
5 tahun
|
Sehat
|
|
II
|
Ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Riwayat Kebutuhan biologis
-
Pola
eliminasi
BAB terakhir : Pukul 08.00 wita tgl 8-12-2008
Frekuensi : 1x
Masalah : Tidak ada
BAK terakhir : Pukul 22.30 wita tgl 8-12-2008
Frekuensi : 6-7 kali sehari
Masalah : Tidak ada
-
Pola makan
dan minum
Makan terakhir : Pukul 21.00 wita tgl 8-12-2008
Frekuensi : 3-4 kali sehari
Porsi : 1 piring dengan komposisi
Nasi, sayur, telur dan ikan
Masalah : Tidak ada
-
Pola
istirahat
Istirahat
terakhir ibu tadi malam sekitar 1 jam
Masalah : Ibu tiba-tiba terbangun karena sakit pinggang dan perut seperti ingin
melahirkan
-
Persiapan persalinan : Baju, kain ibu dan bayi,
biaya.
-
Pendamping persalinan yang diinginkan ibu :
Suami
B. Data Obyektif pada tanggal 9-12-2008 pukul 23.50
wita
1. Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran :
Composmentis.
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital :
TD: 100/70
mmHg Nadi : 80 x/ menit
Suhu: 36,4 0 C Pernafasan : 20 x / menit
3. TB :
157cm
4. LILA :
24 cm
5. BB sebelum hamil: 50 kg
BB sekarang : 58 kg, kenaikan BB : 8 kg
6. Pemeriksaan Fisik :
a. Muka
- Edema :
tidak ada
- Kelopak mata : Normal, Tidak Cekung
- Konjungtiva :
Pucat
- Sklera :
Tidak ikterus
b. Mulut dan Gigi
-
Warna bibir : Tidak Pucat
- Lidah dan Geraham : Tidak kotor, bersih
- Gigi :
Bersih, tidak ada karies.
c. Leher
- Kelenjar thyroid :
Tidak ada pembesaran
- Kelenjar Getah bening : Tidak ada pembesaran
- Vena jugularis : Tidak ada bendungan
d. Abdomen
Inspeksi
- Uterus membesar sesui dengan umur kehamilan
- Bekas luka
operasi tidak ada, ada linea nigra.
Palpasi uterus
- TFU :
28 cm, PBBJ : 2635 gr
- Leopold I : Teraba bokong pada fundus
-
Leopold II :
Punggung kiri
-
Leopold III :
Presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP
- Leopold IV :
Kepala masuk PAP 4/5
- His : 2 kali dalam 10 menit selama 20-25 detik
Auskultasi
DJJ (+) irama : 11-12-12 teratur, frekuensi 140 x/menit.
e. Ekstemitas atas dan bawah
Oedema
: Tidak
ada
Kemarahan
pada betis : Tidak ada
Varises
: Tidak
ada
7. Pemeriksaan genetalia Eksternal :
-
Perenium :
Tidak ada luka parut
-
Vulva,Vagina : Tidak ada varises, tidak ada luka, tidak
ada fistula.
-
Pengeluaran
pervaginam : ada pengeluaran lendir
-
Kelenjar bartoline
: tidak ada
pembengkakan
-
Kelenjar
skene :
Tidak pengeluaran pus atau nanah.
-
Anus : Tidak
ada Haemoroid
8. Pemeriksaan dalam tanggal :
09– 12 – 2008 pukul 23.55 wita
VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala ↓
H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
9.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan di puskesman
Tanjung Karang
Tanggal 2-07-2008
Hb :9,8 gr %
Golongan darah: O
VDRL : -
Tanggal 9-12-2008
Hb : 9,4 gr %
Tes malaria : -
II.
INTERPRETASI DATA DASAR
a. Diagnosa
G2P1A0H1, umur kehamilan 37 minggu,
tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan
kala I fase laten.
Dasar :
-
Ibu mengatakan hamil yang ke 2, tidak pernah keguguran
-
Anak pertama ibu lahir normal, cukup bulan dan sekarang berumur 5 tahun.
-
Ibu
mengatakan HPHT : 28 – 03 - 2008, HTP : 4– 1- 2009
-
Gerakan janin masih dirasakan
-
Tanda–tanda vital : TD: 100/70 mmHg , Nadi : 80 x/ menit Suhu: 36,4 0 C ,
Pernafasan : 20 x / menit
-
His : 2 kali
dalam 10 menit selama 15-20 detik
-
DJJ (+) irama : 11-12-12 teratur, frekuensi 140 x/menit
-
Pukul 23.55 wita VT Æ 2cm, Eff 20 %, ketuban (+),
presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala ↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
b. Masalah
Ketidaknyamanan
Dasar
Ibu megeluh sakit
pinggang menjalar ke perut bagian bawah.
c. Kebutuhan
- Informasikan penyebab ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu.
- Pengurangan rasa sakit dengan massase pada
punggung dan perut.
- Menjelaskan posisi yang baik pada ibu
- Pemenuhan nutrisi dan cairan
- Pemenuhan eliminasi
III.
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.
RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
a.
Siapkan ruangan steril,nyaman serta penyinaran yang cukup
b.
Atur Posisi sesuai dengan keinginan ibu
c.
Observasi kesejahtraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan
Menggunakan partograf (jika sudah masuk fase aktif)
1.
Kemajuan pembukaan serviks tiap 4 jam atau bila ada indikasi
2. Penurunan kepala setiap 4 jam
3. His/kontraksi setiap 1 jam
pada fase laten, tiap 30 menit pada fase
aktif
4. Tekanan darah tiap 4 jam
5. Suhu setiap 2 jam
6. Intake cairan/makanan
7. Djj setiap 1 jam pada fase
laten dan tiap 30 menit pada fase aktif.
8. Air ketuban dan penyusupan
setiap 4 jam
d.
Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum.
e.
Anjurkan pada ibu untuk tarik nafas panjang jika his datang dan melepaskan
perlahan – lahan
f.
Jelaskan pada keluarga dan suami tentang pentingnya
dukungan keluarga.
VI.
PELAKSANAAN ASUHAN
a. Menempatkan ibu pada ruangan
yang bersih,nyaman serta penerangan yang cukup
b. Mengatur posisi ibu sesuai
dengan yang di inginkan ibu
c. Mengobservasi keserahtraan ibu
dan janin serta kemajuan persalinan
|
Tgl
Jam
|
HIS
|
DJJ
|
TANDA VITAL
|
Pengeluaran
pervaginam
|
Keluhan
|
Ket
|
||||||
|
|
Frek
|
Lama
|
intensitas
|
+/-
|
Frek
|
TD
|
N
|
S
|
R
|
|
|
|
|
9-12-2008
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23.55
|
2x
|
15-20
|
lemah
|
+
|
140
|
110/70
|
84
|
36,8
|
20
|
Lendir
|
Sakit
pinggang menjalar ke perut
|
VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala
↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
|
|
01.00
|
2x
|
15-20
|
lemah
|
+
|
144
|
|
88
|
|
|
|
|
|
|
02.00
|
2x
|
15-20
|
lemah
|
+
|
140
|
|
84
|
36,8
|
|
|
|
|
|
03.00
|
2x
|
15-20
|
lemah
|
+
|
144
|
|
84
|
|
|
|
|
|
|
04.00
|
2x
|
15-20
|
Lemah
|
+
|
144
|
110/70
|
84
|
37
|
22
|
|
Sakit perut
|
VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala
↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
|
|
05.00
|
2x
|
15-20
|
Lemah
|
+
|
144
|
|
86
|
|
|
|
|
|
|
06.00
|
2x
|
15-20
|
Lemah
|
+
|
140
|
|
84
|
37
|
|
|
|
|
|
07.00
|
2x
|
15-20
|
Lemah
|
+
|
144
|
|
84
|
|
|
|
|
|
|
08.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
148
|
100/70
|
82
|
37,5
|
20
|
Lender
|
Sakit perut
|
VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala
↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
|
|
09.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
144
|
|
86
|
|
|
|
|
|
|
10.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
144
|
|
84
|
37,5
|
|
|
|
|
|
11.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
148
|
|
84
|
|
|
|
|
|
|
12.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
148
|
100/70
|
84
|
37,8
|
22
|
|
Sakit perut
bawah
|
VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala
↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
|
|
13.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
148
|
|
88
|
|
|
|
|
|
|
14.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
152
|
|
88
|
38
|
|
|
|
|
|
15.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
152
|
|
94
|
|
|
|
|
|
|
16.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
156
|
100/70
|
116
|
38,6
|
24
|
Lender
|
Sakit perut
bagian bawah
|
VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala
↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat
|
d.
makan dan minum yang manis
e.
Ibu bernapas panjang setiap ada his dan melepas perlahan–lahan
f.
Suami dan keluarga memberi dukungan pada ibu
VII.EVALUASI
Hari / Tanggal : Selasa / 9-12-08,
Pukul : 16.00 Wita
1. Ibu mengatakan mengerti dengan
apa yang disarankan dan ibu akan melaksanakan apa yang disarankan.
2. Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
3. TD:100/70 mmHg, N: 116
x/menit, S:38,6 c, R :24 x/menit
4. His terakhir 2x dalam 10 menit
selama 20-25 detik
5. DJJ (+) frek 156 x/menit
6. Pukul 16.00 wita VT Æ 2 cm,Eff 20%, ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala ↓
H II, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.
7. Ibu diberikan obat
penurun panas dan antibiotik
DOKUMENTASI SOAP
Hari / tanggal : Selasa, 9 Desember 2008 pukul 17.00 wita
Tempat :
Ruang bersalin PKM Tanjung Karang
S : -
Ibu mengatakan badannya terasa hangat, tidak pusing dan nyeri pada perut
bagian bawah
- Ibu
mengatakan sering BAK
- Ibu mengatakan sudah minum paracetamol dan
amoxicilin yang diberikan bidan
O :
- Keadaan umum ibu lemah
- Tanda – tanda vital :
TD :
100/70 mmHg N : 116 x / menit
S :
38,6°C R : 24 x / menit
- DJJ (+) frek 156 x/menit
- His terakhir 2x dalam 10 menit selama
20-25 detik
- VT Æ 2 cm,Eff 20%,
ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala ↓ H II, tidak teraba
bagian kecil janin / tali pusat.
A :
a. Diagnosa :
G2P1A0H1, umur kehamilan 37 minggu,
tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan
kala I fase laten dengan febris dan suspect fetal distress.
Dasar: -
- Tanda – tanda vital :
TD :
100/70 mmHg N : 116 x / menit
S :
38,6°C R : 24 x / menit
- DJJ
(+) frek 156 x/menit
- His terakhir 2x dalam 10 menit selama
20-25 detik
- VT Æ 2 cm,Eff 20%,
ketuban (+) presentasi kepala, UUK kiri depan, kepala ↓ H II, tidak teraba
bagian kecil janin / tali pusat.
b.Masalah :
Ketidaknyamanan
Dasar : - Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan badan ibu yang terasa
hangat
c. Kebutuhan : - Jelaskan tentang
keadaan ibu dan janin saat ini
- Jelaskan
penyebab ketidaknyamanan yang dirasakan ibu dan cara menguranginya.
d.Masalah Potensial : -Diagnosa
potensial untuk janin: Gawat janin
-Diagnosa potensial untuk ibu : infeksi, HPP, Partus lama
e. Kebutuhan tindakan segera :
- Mandiri :
Tidak ada
-Kolaborasi : Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan
asuhan selanjutnya pada pasien. Advice dokter (tga 9-12-2008):
1. Resusitasi
intra uterin
2. Pasien miring
kiri
3. O2 4 l/menit
4. Infus rehidrasi
RL:D5% (2:1)digerojok
5. Observasi DJJ
tiap 30 menit.
-Rujukan :
Rujuk jika DJJ lebih dari 160 x/menit (hasil dari konsul dokter)
P :
Dilaksanakan tanggal 09-12-2008 pukul 18.00 wita.
a. Memberitahu ibu bahwa
berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan ibu dan bayinya baik tetapi sampai saat
ini tidak ada kemajuan pada persalinan. Karena itu untuk menjaga agar keadaan
ibu dan bayinya tetap baik ibu perlu diberi oksigen dan dipasangi infus.
b. Pukul 18.25 wita Infus RL
terpasang (digerojok) di tangan kiri ibu.
c. Pukul 18.28 wita oksigen
terpasng 4 l/menit
d. Mengatur posisi ibu dengan
posisi miring kiri.
e. Mengobservasi DJJ
|
Tgl / jam
|
HIS
|
DJJ
|
TTV
|
Pengeluaran pervaginam
|
Keluhan
|
|||||
|
frek
|
lama
|
intensitas
|
+/-
|
frek
|
TD
|
N
|
S
|
|||
|
18.30
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
156
|
-
|
110
|
|
-
|
|
|
19.00
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
156
|
-
|
110
|
38,4
|
-
|
Sakit perut bawah
|
|
19.30
|
2x
|
20-25
|
lemah
|
+
|
152
|
100/70-
|
108
|
|
lendir
|
|
f. Pukul 19.05 RL fles II
terpasang (digerojok).
g. Pukul 19.40 Rl fles II diganti dengan D5% fles I
(digerojok)
h. Pukul 20.00 wita VT Æ 2cm, Eff 20 %, ketuban (+), presentasi kepala,
UUK kiri depan, kepala ↓ H II, tidak
teraba bagian kecil janin / tali pusat..
TD : 100/60 mmHg, Nadi : 104
x/menit,suhu : 38,1 0C, Djj (+)irama 13-13-12 teratur, frekuensi
152 x/menit
i. Pukul 20.15 wita konsul dokter. Advice dokter :
jika infuse D5% habis ganti dengan RL fles III 20 tetes/menit. Rujuk
pasien dengan diagnosa persalinan dengan
febris dan suspect fetal distress.
j. Melakukan persiapan rujukan.
VIII.
EVALUASI
Hari / Tanggal : 9 Desember
2008
Pukul : 20.30 wita
1. Infus RL fles ke
III masih terpasang di tangan kiri ibu dengan
jumlah tetesan 20 x/menit.
2. Ibu dirujuk ke RSU Mataram dengan
diagnosa persalinan dengan febris
dan suspect fetal distress.
3. Di RS ibu direncanakan SC karena terjadi gawat
janin dan tidak ada kemajuan dalam persalinan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar