TINJAUAN KASUS POST NATAL CARE (PNC)

1.     Kunjungan Nifas I

Hari/Tanggal  : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 15.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

I.    PENGUMPULAN DATA DASAR

A.    Data Subyektif

1.     Identitas

Identitas	Istri	Suami
Nama	Ny. H	Tn. I
Umur	28 Thn	38 Thn
Agama	Islam	Islam
Suku/Bangsa	Sasak/WNI	Sasak/WNI
Pendidikan	SMU	SMU
Pekerjaan	Guru TK	Wiraswasta
Alamat	Presak Timur RT 01	Presak Timur RT 01

2.     Keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

3.     Riwayat menstruasi

a.      Menarce                : 14 tahun

b.     Siklus                    : 28 hari

c.      Lama                     : 7 hari

d.       Jumlah                   : 2-3 x ganti pembalut dalam sehari

e.      Flour albus                        : Tidak ada

f.      Disminorea           : Tidak ada

4.     Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No.

UK

Jenis Persalinan

Tempat

Penolong

Penyulit

BBL

Jenis Kelamin

Usia

Kb

Ket.

H

B

N

I

9 bln

Spontan

Poskesdes

Bidan

-

-

-

3000

♀

9 thn

Suntik 3 bln

Sehat

II

9 bln

Spontan

Poskesdes

Bidan

-

-

-

3.300

♀

1 hari

-

Sehat

5.     Riwayat kehamilan sekarang

a.      Hamil ke                         : II (Dua)

b.     HPHT                              : 23-02-2011

c.      Umur kehamilan                         : 9 bulan

d.     ANC                                : 11 kali di Poskesdes

e.    Imunisasi TT                   : 2 kali TT1 (24-04-2011),   TT2 (211-05-2011)

f.     Gerakan Janin                 : Ibu mengatakan gerakan janin aktif

g.     Keluhan umum               : Sakit perut bagian bawah

h.     Tanda-tanda bahaya/ penyakit : Tidak ada.

i.       Obat-obatan yang dikonsumsi (termasuk jamu): Ibu mengatakan hanya mengkosumsi obat yang diberikan oleh bidan yaitu tablet penambah darah dan vitamin.

j.       Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada.

6.     Riwayat persalinan

a.      Tanggal persalinan      : 29 November 2011, jam 07.45 wita

b.     Jenis persalinan                       :  Normal

c.      Riwayat Persalinan

Lama Kala I                 : 3 jam

Lama kala II                 : 5 menit

Lama Kala III               : 5 menit

Lama Kala IV               : 2 jam

d.     Keadaan perineum       :  Tidak ada luka jahitan

e.      Heacting                       :  Tidak dilakukan

f.      Kontraksi uterus          :  Baik

g.     Keadaan bayi

-   Keadaan umum     : Baik

-   BB                         : 3.300 gram

-   PB                         : 51 cm

-   LK                         : 35 cm

-   LD                         : 36 cm

-   Lila                       : 12 cm

-   JK                          : Perempuan  (♀ )

-   Anus                      : (+)

-   Kelainan               : Tidak ada

7.     Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita dahulu dan sekarang

a.      Penyakit Kardiovaskuler        : Tidak ada

b.     Penyakit Hipertensi                : Tidak ada

c.      Penyakit Diabetes                   : Tidak ada

d.     Penyakit Malaria                    : Tidak ada

e.        Penyakit  HIV/ AIDS            : Belum pernah periksa Lab

f.      Penyakit Hepatitis                  : Tidak ada

g.     Penyakit Campak                   : Tidak ada

h.     Penyakit Tuberkulosis                        : Tidak ada

i.       Penyakit Anemia Berat          : Tidak ada

j.       Penyakit Ginjal                       : Tidak ada

k.     Penyakit Gangguan Mental    : Tidak ada

l.       Penyakit Asma                       : Tidak ada

m.   Riwayat Kembar                     : Tidak ada

8.     Riwayat Biopsikososial Ekonomi

a.      Status perkawinan      : Nikah 1x ,selama ± 8thn

b.     Respon ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilan ini

c.      Riwayat KB                : Suntikan 3 bulan

Lamaya                       : ±6 tahun

Alasan berhenti          : Ingin punya anak

Rencana KB                : suntik 3 Bulan

d.     Dukungan keluarga    :Keluarga dan suami sangat mendukung.

e.      Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami      

9.     Riwayat kebutuhan sehari-hari

a.      Nutrisi

Makan	Setelah melahirkan
Porsi	1 piring
Komposisi	Nasi bungkus
Frekuensi	Baru 2 kali
Makanan pantangan	Tidak ada

Minuman	Setelah melahirkan
Porsi	1 gelas
Komposisi	Air putih
Frekuensi	± 3 gelas
Minuman pantangan	Tidak ada

b.     Eliminasi

BAB	Setelah melahirkan
Frekuensi	Belum BAB
Konsistensi	-
Penyulit	Tidak ada

BAK	Setelah melahirkan
Frekuensi	Belum pernah
Warna	-
Penyulit	Tidak ada

c.      Personal Hygiene

Personal Hygiene	Setelah melahirkan
Mandi	Baru l kali
Gosok gigi	Belum pernah
Cuci Rambut	Belum pernah
Ganti pakaian	Baru 1 kali

d.     Pola Istirahat

Pola istirahat	Setelah melahirkan
Siang	2 jam
Malam	Belum pernah
Kesulitan	Tidak ada

e.      Mobilisasi

Ambulasi                      : Ibu sudah miring kiri /kanan, duduk dan berjalan

Kesulitan                      : Tidak ada

f.      Pemberian ASI

Ibu sudah memberikan ASI pada bayinya

B.    Data Obyektif

1.     Pemeriksaan Umum

Keadaan umum      : Baik

Kesadaran              : Composmentis

Emosi                     : Stabil

2.     Tanda-tanda vital  

-   TD        : 100/60 mmHg

-   N           : 80x/mnt

-   S           : 36,5 °C

-   R           : 20 x/mnt

3.     Pemeriksaan Fisik

a.      Kepala dan Rambut

Inspeksi           :Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata

Palpasi             :Tidak ada benjolan dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan

b.     Muka

Inspeksi           :Simetris, wajah tidak pucat, terdapat cloasma pada wajah

Palpasi             :Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c.      Mata

Inspeksi           :Simetris, pergerakan bola mata normal, pergerakan kelopak mata normal

Palpasi             : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

d.     Mulut dan gigi

Inspeksi           :Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak bau mulut, tidak ada sariawan / stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil

e.      Leher

Inspeksi           :Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid

f.      Payudara

Inspeksi           :Bentuk simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi pada areola, tidak ada luka/ lesi, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan/ massa

Palpasi             :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidsk ada nyeri tekan, terdapat pengeluaran Colostrum.

g.     Abdomen

Inspeksi           :Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan     striae albican

Palpasi             : TFU 2 jari dibawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, tidak ada masa.

h.     Genetalia

Inspeksi           :Bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, ada lochea Rubra warna merah bau khas lochea, tidak ada luka jahitan, tidak ada tanda infeksi, perdarahan ±50 cc

i.       Ekstrimitas atas dan bawah

Atas      : Kuku tangan tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan.

 Kaki     : Kuku kaki tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada varises dan tidak nyeri tekan . Reflek patella kiri/kanan : +/+.

II.  INTERPRETASI DATA DASAR

a.      Diagnosa: Post partum normal hari ke-1

Dasar               :

Subyektif        :

-   Ibu mengatakan melahirkan anak ke-2 secara normal tanggal 29 November 2011 pukul 07.45 wita.

-   Ibu mengatakan perutnya masih mulas

Obyektif                      :

-   Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmetis, TTV :tekanan darah 100/60 mmHg, suhu 36,5°C, nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit.

-   Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.

-   Genetalia  : Tidak ada oedema, tidak ada varises, terdapat lochea rubra warna merah ,bau khas lochea, perdarahan ±  50 cc.

b.     Masalah         : Ketidaknyamanan

Dasar             : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules setelah melahirkan

Kebutuhan     : Penjelasan mengenai ketidaknyamanan dan cara mengatasinya.

III.               IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.            IDENTIFIKASI TERHADAP KEBUTUHAN SEGERA

Mandiri           : Tidak ada

Kolaborasi      : Tidak ada

Rujukan          : Tidak ada

V.  RENCANA ASUHAN MENYELURUH

1.   Jelaskan ibu hasil pemeriksaan yang didapat

2.   Berikan KIE    :

a.       Jelaskan tentang ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu.

b.      Menjelaskan ibu tentang mobilisasi dini

c.       Jelaskan pada ibu tentang nutrisi pada ibu menyusui

d.      Jelaskan pada ibu tentang personal hygine

e.       Anjurkan untuk istirahat.

f.       Anjurkan pada ibu untuk menjaga kehangatan bayinya.

g.      Anjurkan ibu untuk tetap meminum obat yang telah diberikan.

3.   Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas.

4.   Berikan penyuluhan pada ibu tentang ASI Eksklusif.

5.   Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 3 Desember 2011

VI.            PELAKSANAAN ASUHAN MENYELURUH

Hari/Tanggal : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 15.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam keadaan normal TD :100/60 mmHg, S: 36,5 ͦ C, N : 80x/menit, R : 20x/menit.

2.     Memberikan KIE pada ibu, seperti :

a.      Menjelaskan tentang ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu merupakan hal yang normal karena rahim ibu sedang berkontraksi dalam proses pemulihan  hingga kembali seperti saat ibu tidak hamil. Cara mengatasinya ibu bisa mobilisasi dini yaitu miring kiri dan kanan, duduk ditempat tidur, berdiri serta menganjurkan ibu untuk eliminasi agar kandung kencing ibu tidak penuh karena bisa menyebabkan terjadinya perdarahan dan gangguan pemulihan tubuh ibu.

b.     Mobilisasi dini adalah aktivitas yang segera dilakukan setelah beristirahat beberapa jam yang bertujuan untuk Melancarkan pengeluaran lochea dan mengurangi infeksi puerperium, Mempercepat involusio uteri, Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan perkemihan, Melancarkan kelancaran peredaran darah, sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran metabolisme.

c.      Mengingatkan ibu bahwa pola nutrisi yang dikonsumsi sudak baik dan dilanjutkan dirumah. Sesampai di rumah, ibu harus banyak mengkonsumsi makanan yang bergizi, terutama sumber protein, seperti ikan laut, telur, serta sayur mayur. Agar pertumbuhan bayi menjadi maksimal, dan kesehatan ibu cepat pulih. Selain makanan pedas yang bisa membuat bayi mencret, tidak ada makanan yang harus ibu pantang. Menjelaskan pada ibu juga untuk tetap minum air ± 8 gelas sehari, dan usahakan sebelumnya air di masak dahulu.

d.     Menjelaskan kepada ibu tentang personal hygiene supaya tidak terjadi infeksi pada jalan lahirnya, yaitu dengan cara membasuh kemaluan dari depan ke belakang ketika saat membuang air besar atau kecil.

e.      Menganjurkan kepada ibu agar istirahat yang cukup yaitu tidur siang ± 2 jam, dan tidur malam ± 8 jam.

f.      Menganjurkan ibu untuk tetap meminum obat yang telah diberikan sampai obat habis yaitu SF 1x1, asam mafenamat 500 mg ( 3x1), dan amoxicillin 500 mg ( 3x1).

3.     Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu setelah persalinan, yaitu : sulit tidur, demam tinggi, nyeri atau merasa panas sewaktu buang air kecil, sembelit, hemorrhoid, sakit kepala yang terus-menerus,  nyeri abdomen, cairan vagina/ lokhia berbau busuk,  pembengkakan payudara dan berat, puting yang pecah-pecah / terbelah, kesulitan dalam menyusui, perasaan sedih/depresi post partum, merasa kurang mampu merawat bayi secara memadai, jika ibu mngalaminya tanda seperti diatas ,aka ibu harus segera memeriksakan diri tenaga kesehatan.

4.     Memberikan penyuluhan tentang ASI eksklusif yaitu menyusui bayinya selama 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman lain selain obat dan vitamin.

5.     Menjelaskan pada ibu cara menyusui yang benar yaitu mendekatkan bayi ke payudara ibu sambil kepala bayi disokong oleh tangan ibu jari dan keempat jari, lalu masukkan ke dalam mulut bayi, dimana mulut bayi harus menutupi areola. Menyusui bayi dengan kedua payudara sampai bayi merasa puas, jangan sampai ibu yang melepaskan, kemudian menekan payudara dengan lembut setelah menyusui  hingga aliran udara dapat masuk melalui mulutnya sehingga bayi melepaskan hisapan dari puting susu.

6.     Mengajarkan kepada ibu bagaimana perawatan payudara pada masa nifas tujuannya untuk membersihkan puting susu yang kotor sehingga dapat memperlancar pengeluaran ASI serta dapat mengeluarkan putting susu yang masuk sehingga memudahkan bayi nengisap pada saat menyusu.

7.     Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu tanggal 3 Desember 2011.

VII.          EVALUASI

Hari/Tanggal  : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 15.40 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

1.     Ibu sudah mengetahui keadaan dirinya.

2.     Ibu mengetahui tentang ketidaknyamanan dan cara mengatasinya.

3.     Ibu sudah mengetahui tentang nutrisi untuk ibu menyusui.

4.     Ibu bersedia untuk tetap menjaga personal hyginenya.

5.     Ibu bersedia untuk bersistirahat dan tetap menjaga kehangatan bayinya.

6.     Ibu bersedia memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.

7.     Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi, yaitu tanggal 3 Desember 2011

2.       Kunjungan Nifas II

Hari/Tanggal  : Sabtu, 3 Desember 2011

Jam                 : 08.30 WITA

Tempat            : Poskesdes Pagutan

Subyektif

-   Ibu mengatakan nafsu makannya baik, bahkan lebih kuat makan setelah persalinan.

-   Ibu mengatakan istirahat siang 1 jam, dan malam tidak menentu, di saat bayi tertidur ibu juga ikut istirahat.

-   Ibu sudah BAB dan BAK

-   Ibu mengatakan sudah tidak keluar darah dari kemaluannya, tidak ada tanda-tanda infeksi

Obyektif

1.     Pemeriksaan umum

a.      Keadaan umum                 : Baik

b.     Kesadaran                         : Composmetis

c.      Emosi                                : Stabil

2.     Tanda – tanda vital    

-   Tekanan darah                  : 110/70 mmHg

-   Nadi                                  : 82 x / menit

-   Respirasi                           : 20 x /menit

-   Suhu                                  : 36,6 °C

3.     Pemeriksaan fisik

a.       Kepala dan Rambut

Inspeksi   :Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata

Palpasi     :Tidak ada benjolan dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan

b.     Muka

Inspeksi   :Simetris, wajah tidak pucat, terdapat cloasma pada wajah

Palpasi     :Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c.      Mata

Inspeksi   :Simetris, pergerakan bola mata normal, pergerakan kelopak mata normal

Palpasi     : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

d.     Mulut dan gigi

Inspeksi   :Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak bau mulut, tidak ada sariawan / stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil

e.      Leher

Inspeksi   :Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid

f.      Payudara

Inspeksi   :Bentuk simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi pada areola, tidak ada luka/ lesi, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan/ massa

Palpasi     :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidsk ada nyeri tekan, terdapat pengeluaran Air susu

g.     Abdomen

Inspeksi   :Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan     striae albican

Palpasi     : TFU ½ symfisis pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, tidak ada masa.

h.     Genetalia

Inspeksi   :Bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran cairan

i.       Ekstrimitas atas dan bawah

Atas      : Kuku tangan tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan.

 Kaki     : Kuku kaki tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada varises dan tidak ada tanda hotman.

Assesment

Diagnosa         : Ibu nifas normal hari ke-4

Planning

Hari/Tanggal  : Sabtu, 3 Desember 2011

Jam                 : 09.00 WITA

Tempat            : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu ibu dalam keadaan sehat dan normal.

2.     Menyarankan kepada ibu untuk menyusui secara penuh, artinya ibu diharapkan menyusui tiap dua jam, atau ketika bayi menginginkannya.

3.     Menjelaskan pada ibu cara menyusui yang benar yaitu mendekatkan bayi ke payudara ibu sambil kepala bayi disokong oleh tangan ibu jari dan keempat jari, lalu masukkan ke dalam mulut bayi, dimana mulut bayi harus menutupi areola. Menyusui bayi dengan kedua payudara sampai bayi merasa puas, jangan sampai ibu yang melepaskan, kemudian menekan payudara dengan lembut setelah menyusui  hingga aliran udara dapat masuk melalui mulutnya sehingga bayi melepaskan hisapan dari puting susu.

4.     Mengajarkan kepada ibu bagaimana perawatan payudara pada masa nifas tujuannya untuk membersihkan puting susu yang kotor sehingga dapat memperlancar pengeluaran ASI serta dapat mengeluarkan putting susu yang masuk sehingga memudahkan bayi nengisap pada saat menyusu.

5.     Mengingatkan kembali ibu tentang ASI eksklusif yaitu air susu ibu yang diberikan kepada bayi sebagai bahan makanan pokok. Sampai umur 6 bulan bayi hanya diberikan ASI saja tanpa makanan tambahan lainnya.

6.     Mengingatkan kembali kepada ibu tentang personal hygiene agar tidak terjadi infeksi pada jalan lahirnya yaitu dengan cara membasuh kemaluan dari depan ke belakang ketika ibu membuang air besar atau kecil.

7.     Mengingatkan  kembali kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya nifas diantaranya demam lebih dari tiga hari, adanya tanda infeksi seperti keluarnya darah dari kemaluan dan berbau busuk , uterus tidak berkontraksi.

8.     Menjadwalkan ibu kunjungan ulang 2 minggu lagi yaitu pada tanggal 11 Desember 2011 di poskesdes Pagutan

9.     Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan dan bersedia untuk melaksanakannya.

10.  Ibu bersrdia datang kunjungan ulang 2 minggu lagi yaitu tanggal 11 Desember 2011

3.       Kunjungan Nifas III

Hari/Tanggal  : Minggu, 11 Desember 2011

Jam                 : 09.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

Subyektif

-   Ibu mengatakan nafsu makannya baik, bahkan lebih kuat makan setelah persalinan.

-   Ibu mengatakan istirahat siang 2 jam, dan malam tidak menentu, di saat bayi tertidur ibu juga ikut istirahat.

-   Ibu mengatakan sudah tidak ada pengeeluaran darah dari kemaluannya

Obyektif

1.     Pemeriksaan umum

Keadaan umum               : Baik

Kesadaran                       : Composmetis

Emosi                              : Stabil

BB                                   : 62 kg

2.     Tanda – tanda vital        

Tekanan darah                 : 100/60 mmHg

Nadi                                 : 78 x / menit

Respirasi                         : 20 x /menit

Suhu                                : 36,6 °C

3.     Pemeriksaan fisik

a.      Kepala dan Rambut

Inspeksi      :Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata

Palpasi        :Tidak ada benjolan dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan

b.     Muka

Inspeksi      :Simetris, wajah tidak pucat, terdapat cloasma pada wajah

Palpasi        :Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c.      Mata

Inspeksi      :Simetris, pergerakan bola mata normal, pergerakan kelopak mata normal

Palpasi        : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

d.     Mulut dan gigi

Inspeksi      :Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak bau mulut, tidak ada sariawan / stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil

e.      Leher

Inspeksi      :Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid

f.      Payudara

Inspeksi      :Bentuk simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi pada areola, tidak ada luka/ lesi, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan/ massa

Palpasi        :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidsk ada nyeri tekan, terdapat pengeluaran air susu

g.     Abdomen

Inspeksi      :Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan     striae albican

Palpasi        : TFU tidak teraba.

h.     Genetalia

Inspeksi      :Bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran cairan

i.       Ekstrimitas atas dan bawah

Atas            : Kuku tangan tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan.

 Kaki           : Kuku kaki tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada varises dan tidak ada tanda hotman.

Assesment

Diagnosa         : Ibu nifas normal hari ke-12

Planning

Tanggal           : Minggu, 11 Desember 2011

Jam                 : 09.30 wita

Tempat            : Poskesdes pagutan

1.     Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu ibu dalam keadaan sehat dan normal.

2.     Menyarankan kepada ibu untuk menyusui secara penuh, artinya ibu diharapkan menyusui tiap dua jam, atau ketika bayi menginginkannya.

3.     Mengingatkan kembali ibu tentang ASI eksklusif.

4.     Menganjurkan kepada ibu untuk tetap rajin membawa bayinya ke posyandu untuk  mendapatkan imunisasi selanjutnya dan memperoleh informasi tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

5.     Mengingatkan  kembali kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya nifas.

6.     Menjadwalkan ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 22 Desember 2011.

7.     Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan dan bersedia untuk melaksanakannya.

8.     Ibu bersedia datang kunjungan ulang 1 minngu lagi yaitu tangga 22 desember 2011

4.       Kunjungan Nifas IV

Hari/Tanggal  : Kamis, 22 Desember 2011

Jam                 : 09.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

Subyektif

-   Ibu mengatakan nafsu makannya baik, bahkan lebih kuat makan setelah persalinan.

-   Ibu mengatakan istirahat siang 2 jam, dan malam tidak menentu, di saat bayi tertidur ibu juga ikut istirahat.

-   Ibu mengatakan sudah tidak ada pengeeluaran darah dari kemaluannya

Obyektif

1.     Pemeriksaan umum

Keadaan umum                       : Baik

Kesadaran                               : Composmetis

Emosi                                      : Stabil

BB                                           : 60 kg

2.     Tanda – tanda vital    

Tekanan darah                                    : 110/70 mmHg

Nadi                                        : 78 x / menit

Respirasi                                 : 20 x /menit

Suhu                                        : 36,6 °C

3.     Pemeriksaan fisik      

a.      Kepala dan Rambut

Inspeksi      :Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata

Palpasi        :Tidak ada benjolan dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan

b.     Muka

Inspeksi      :Simetris, wajah tidak pucat, terdapat cloasma pada wajah

Palpasi        :Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c.      Mata

Inspeksi      :Simetris, pergerakan bola mata normal, pergerakan kelopak mata normal

Palpasi        : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

d.     Mulut dan gigi

Inspeksi      :Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak bau mulut, tidak ada sariawan / stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil

e.      Leher

Inspeksi      :Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid

f.      Payudara

Inspeksi      :Bentuk simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi pada areola, tidak ada luka/ lesi, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan/ massa

Palpasi        :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidsk ada nyeri tekan, terdapat pengeluaran air susu

g.     Abdomen

Inspeksi      :Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan     striae albican

Palpasi        : TFU tidak teraba.

h.     Genetalia

Inspeksi      :Bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran cairan

i.       Ekstrimitas atas dan bawah

Atas            : Kuku tangan tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan.

 Kaki           : Kuku kaki tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada varises dan tidak ada tanda hotman.

Assesment

Diagnosa               : Ibu nifas normal hari ke-21

Planning

Hari/Tanggal        : Kamis, 22 Desember 2011

Jam                       : 09.30 wita

Tempat                  : Poskesdes pagutan

1.     Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu ibu dalam keadaan sehat dan normal.

2.     Menyarankan kepada ibu untuk menyusui secara penuh, artinya ibu diharapkan menyusui tiap dua jam, atau ketika bayi menginginkannya.

3.     Mengingatkan kembali ibu tentang ASI eksklusif.

4.     Menganjurkan kepada ibu untuk tetap rajin membawa bayinya ke posyandu untuk  mendapatkan imunisasi selanjutnya dan memperoleh informasi tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

5.     Mengingatkan  kembali kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya nifas.

6.     Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan dan bersedia untuk melaksanakannya.