TINJAUAN KASUS INTRANATAL CARE

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H” DI LINGKUNGAN PERESAK

TIMUR KELURAHAN PAGUTAN WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KARANG PULE

1.     KALA I

Hari/tanggal     : Selasa, 29 November 2011

Waktu               : Pukul 04.30 WITA

Tempat             : Poskesdes Pagutan

I.      PENGUMPULAN DATA DASAR

A.    Data Subyektif

1.     Identitas

Identitas	Istri	Suami
Nama	Ny. H	Tn. I
Umur	28 Thn	38 Thn
Agama	Islam	Islam
Suku/Bangsa	Sasak/WNI	Sasak/WNI
Pendidikan	SMU	SMU
Pekerjaan	Guru TK	Wiraswasta
Alamat	Presak Timur RT 01	Presak Timur RT 01

2.     Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah ingin melahirkan.

3.     Riwayat Perjalanan penyakit

Ibu mengatakan hamil 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut sejak tanggal 29-11-2011, pukul 00.00 Wita, disertai pengeluaran lendir campur darah dan ada pengeluaran air ketuban, pergerakan janin masih dirasakan sampai saat ini lebih dari 10x/hari.

4.     Riwayat Menstruasi

a.      Menarche                    : 14 tahun

b.     Siklus                          : 28 hari

c.      Lama                           : 7 hari

d.     Jumlah                                    : 2-3x ganti pembalut/hari

e.      Disminore                   : Tidak ada

f.      Flour albus                  : Tidak ada

5.     Riwayat kehamilan sekarang :

a.      Hamil ke                     : II (Dua)

b.     HPHT                          : 23-02-2011

c.      HTP                             : 30-11-2011

d.     Usia kehamilan           : 9 bulan

e.        Gerakan janin             :ibu mengatakan gerakan janinnya aktif

f.         ANC                            : 11 kali di Poskesdes pagutan, Posyandu, dan Puskesmas Karang Pule.

g.        Imunisasi                    : 2x (lengkap) TT1 (24-04-2011),  TT2 ( 21-05-2011)

h.     Riwayat KB                : Suntik 3 bulan

Lamanya                     : ±6 tahun

Alasan berhenti          : Ingin punya anak

Rencana KB                : Suntik 3 bulan

i.       Obat yang dikonsumsi : Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat kehamilan yang diberikan oleh bidan yaitu obat tablet tambah darah dan vitamin

j.       Penyulit/tanda-tanda bahaya : Tidak ada

k.     Keluhan umum                       : Tidak ada

l.       Perawatan payudara               :Pernah di Poskesdes Pagutan

m.   Senam hamil                           :Pernah di Puskesmas

n.     Kekhawatiran khusus             : Tidak ada

o.     Kepercayaan selama hamil    : Tidak ada

6.     Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No.

UK

Jenis Persalinan

Tempat

Penolong

Penyulit

BBL (gr)

JK

Usia

Kb

Ket.

H

B

N

I

9 bln

Spontan

Poskesdes

Bidan

-

-

-

3000

♀

7 thn

Suntik 3 bln

Sehat

II

Ini

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7.     Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita dulu dan sekarang

a.      Penyakit Kardioraskuler        : Tidak ada

b.     Penyakit Hipertensi                : Tidak ada

c.      Penyakit Diabetes                   : Tidak ada

d.     Malaria                                   : Tidak ada

e.      Penyakit HIV/AIDS                : Belum pernah periksa Lab

f.    Penyakit Heparitis                     : Tidak ada

g.     Penyakit Campak                   : Tidak ada

h.     Penyalit Tuberkolosis            : Tidak ada

i.       Penyakit Asma                       : Tidak ada

j.       Riwayat Kembar                     : Tidak ada

8.     Riwayat kebutuhan biologis

a.      Pola nutrisi

Makan terakhir      : Tanggal 28 November 2011, pukul 20.00 Wita

Menu                     : Nasi, sayur, ikan.

Porsi                      : 1 piring

Minum terakhir     : Tanggal 29 November 2011, pukul 03.50 Wita

Jenis                       : Air putih

Jumlah                   : 1 gelas

b.     Pola Eliminasi

         BAB terakhir       : 28 November 2011, pukul 07.30 WITA

         BAK                     : 29 November 2011, pukul 03.00 WITA

c.      Pola istirahat

Istirahat terakhir    : 28 November 2010, pukul 21.00 s/d 00.00 wita

                                         Lamanya              : 3 jam

9.     Riwayat Biopsikososial

a.      Status Perkawinan              : Nikah 1x, lamanya ±8thn

b.        Pola kegiatan sehari-hari : Ibu mengajar di TK Al-Hamidi dan mengerjakan pekerjaan rumah, seperti menyapu, mencuci, memasak, bersi-bersih rumah

c.      Komunikasi

Non Verbal                           : Lancar

Verbal                                  : Bahasa Indonesia

d.     Hubungan dengan keluarga : Akrab

e.      Hubungan dengan orang lain: Akrab

f.      Ibadah/spiritual                    : Patuh

g.     Respon ibu dan keluarga     : Senang

h.    Dukungan keluarga               : Keluarga sangat mendukung atas kehamilan ini

i.     Pengambilan keputusan        : Ibu dan Suami

B.    Data Obyektif

1.     Pemeriksaan Umum.

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran                      : Composmentis

Tinggi badan                  : 160cm

Berat Badan                   : 70 kg

2.     Tanda-tanda vital         

TD                                  : 110/70 mmHg

Nadi                               : 84x/menit

Suhu                               : 36,5° C

Respirasi                                    : 22x/menit

3.     Pemeriksaan Fisik

a.      Kepala dan Rambut

Inspeksi          :Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata

Palpasi            : Tidak ada benjolan dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan

b.     Muka

Inspeksi          :Simetris, wajah tidak pucat, terdapat cloasma pada wajah

Palpasi            : Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c.      Mata

Inspeksi          :Simetris, pergerakan bola mata normal, pergerakan kelopak mata normal

Palpasi            : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

d.     Mulut dan gigi

Inspeksi          :Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak bau mulut, tidak ada sariawan / stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil

e.      Leher

Inspeksi          :Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid

f.      Payudara

Inspeksi          : Bentuk simetris, puting susu menonjol, ada hiperpigmentasi pada areola, tidak ada luka/ lesi, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan/ massa.

Palpasi            : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidsk ada nyeri tekan, tidak terdapat pengeluaran Air Susu.

g.     Abdomen

Inspeksi          : Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan     striae albican

Palpasi            :

Leopold 1       :TFU 2 jari bawah px (30 cm), teraba bokong di fundus

Leopold II       :Bagian kanan perut ibu teraba keras, panjang seperti papan (punggung janin)

Leopold III      :Teraba kepala

Leopold IV     : Sudah masuk PAP 3/5 bagian

PBBJ               : 2945 gram

His                  : 3 kali dalam 10 menit lamanya 35 detik.

Auskultasi      :DJJ (+) irama 12-12-11, frekuensi 140x/menit.

h.     Genetalia

Inspeksi          : Bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, ada  pengeluaran lendir campur darah.

Pemeriksaan dalam :(tanggal 29-11- 2011, pukul 04.30 wita)

VT Ø 7 cm, eff 75%, ketuban (-), teraba kepala, UUK kadep, penurunan kepala HII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat, kesan panggul normal.

i.       Ekstremitas           

Inspeksi   : Kuku tidak pucat, tidak oedema dan varises

II.    INTERPRETASI DATA DASAR

1.     Diagnosa     

G2P1A0H1, umur kehamilan 39-40 minggu, tunggal, hidup, intra uterine, presentasi  kepala, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif.

Dasar:

Subyektif     :

-   Ibu mengatakan hamil kedua

-   Usia kehamilannya 9 bulan, dan tidak pernah mengalami keguguran.

-   Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut.

-   Ibu mengatakan masih sering merasakan gerakan janinnya

-   Ibu mengatakan HPHT tanggal 23 – 02 – 2011

Obyektif       :

-   K/U ibu baik, kesadaran composmentis, tanda vital TD:110/70 mmHg, N:84 x/menit, S:36,5° C, RR: 22x /menit

-   TFU 2 jari bawah px (30 cm), teraba bokong pada fundus, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian. PBBJ 2945gram.

-   His 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik

-   DJJ, irama 12-12-11, frekuensi 140x/menit.

-   VT Æ 7 cm, eff 75%,ketuban (-), teraba kepala, UUK kadep, kepala ↓ HII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat, kesan panggul normal.

2.     Masalah                   : Ketidaknyamanan.

Dasar                        :Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut.

3.       Kebutuhan             :Penjelasan mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan ibu dan cara mengatasinya.

III.     IDENTIFIKASI DIAGNOSA dan masalah potensial

Tidak ada

IV.       KEBUTUHAN terhadap Tindakan segera

Mandiri                  : Tidak ada

Kolaborasi              : Tidak ada

Rujukan                  : Tidak ada

V.         RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1.     Jelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan.

2.     Jelaskan pada ibu mengenai rasa nyeri dan cara mengatasinya.

3.     Beri dukungan moril.

4.     Anjurkan ibu untuk makan minum yang manis-manis.

5.     Anjurkan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu.

6.     Observasi kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.

7.     Siapkan partus set dan heating set, siapkan lingkungan dan tempat untuk persiapan pertolongan persalinan.

8.     Siapkan Pencegahan infeksi

VI.       PELAKSANAAN ASUHAN

Hari/tanggal          : Selasa, 29 November 2011

Pukul                     : 04.40 wita

Tempat                  : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan ibu hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa keadaan umum ibu dan janin baik dan ibu dalam proses persalinan.

2.     Menjelaskan pada ibu bahwa ketidaknyamanan yang dialaminya adalah hal yang normal dan cara mengatasinya dengan menarik napas panjang lewat hidung kemudian melepaskan perlahan-lahan lewat mulut.

3.     Memberikan dukungan moril pada ibu dengan menyakinkan ibu, menjelaskan ibu mengenai proses dan kemajuan persalinan dan mendengarkan keluhan ibu, menghadirkan orang terdekat bagi ibu seperti suami dan kerabat lainnya, menganjurkan orang yang menemaninya untuk memijat atau menggosok pinggangnya untuk mengurangi rasa sakit/nyeri.

4.     Menganjurkan ibu  makan dan minum agar memiliki tenaga yang cukup, anjurkan keluarga untuk mendukung/memotivasi dan membantu ibu untuk makan dan minum.

5.     Menganjurkan ibu melakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu dan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya. Ibu dapat duduk, juga dapat berjalan jika memiliki tenaga yang cukup agar kepala cepat turun, atau jika ibu ingin tetap ditempat tidur sebaiknya ibu miring kiri atau kanan agar bayi yang dikandungnya memperoleh oksigen yang cukup. Selain itu mengajarkan ibu teknik relaksasi.

6.     Mengobservasi kesejahteraan ibu, janin dan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.

TABEL OBSERVASI

Tgl/ jam	His			DJJ		TTV			Peng. pervaginam	Keluhan	Cairan parenteral	Keterangan
	Frek	Lama	Inten	+/-	Frek	TD	N	S
29/11/11 04.30 wita	3	35’	kuat	+	140	110/10	84	36,5	Blood slym	Sakit perut menjalar ke pinggang	-	VT Ǿ : 7 cm, eff : 75%, ketuban (-), teraba kepala,  UUK kadep, kepala ↓ HII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat, kesan panggul normal.
29/11/11 05.00 wita	3	35’	kuat	+	140	-	80	-	Blood slym	Sakit perut menjalar ke pinggang	-	-
29/11/11 05.30 wita	3	40’	kuat	+	140	-	80	-	Blood slym	Sakit perut menjalar hingga ke pinggang	-	-
29/11/11 06.00 wita	4	40’	kuat	+	144	-	84	-	Blood slym	Sakit perut menjalar hingga ke pinggang	-	-
29/11/11 06.30 wita	4	45’	Kuat	+	144	-	84	36,6	Blood slym	Sakit perut menjalar hingga ke pinggang	-	-
29/11/11 07.00 wita	4	45’	Kuat	+	144	-	80	-	Blood slym	Sakit perut menjalar ke pinggang	-	-
29/11/11 07.30 wita	5	45’	Kuat	+	140	36,7	84	-	Blood slym	Sakit perut menjalar ke pinggang semakin sering dan kuat dan ada dorongan mengedan	-	VT Ǿ : 10 cm, eff : 100%, ket (-) teraba kepala UUK  kadep, penurunan kepala HIII, tidak teraba bagian kecil janin /tali pusat, kesan panggul normal

·       Menyiapkan

-        Lingkungan          

Menutup pintu dan menjaga keprivasian ruangan tempat ibu akan bersalin, menyiapkan Meja Resusitasi, lampu sorot dan menyiapkan tempat sampah infeksi dan non infeksi, air DTT, larutan klorin 0,5%.

-        Ibu                        

Menyiapkan kain pembalut dan selimut ibu, serta makanan dan minuman yang manis-manis untuk persiapan tenaga mengedan.

-        Bayi         

Kain, lampin, baju, popok, sarung tangan, sarung kaki, dalam satu rangkaian.

-        Alat partus

Bak instrumen berisi ½ kocher, 1 gunting episiotomi, 2 klem kelly, 1 gunting tali pusat, benang tali pusat, kassa min. 4, balon isap lendir, handscoen.

-        Alat Heacting

Bak instrumen berisi : Nalpuder, pinset, jarum jahit, benang cat gut, handscoen, kassa, gunting benang.

-        Obat-obatan : Oksitoksin, ergometrin, spuit 3 cc, betadine, lidokain 1%.

-        Menyiapkan perlindungan diri yaitu scort, masker

-        Mempersiapkan pencegahan infeksi : 1 buah ember untuk pakaian kotor, 1 buah  tempat sampah medis dan non medis, 1 baskom air DTT, 1 baskom berisi larutan klorin 0,5%, 1 buah tempat pembuangan benda tajam (safety box), air mengalir, sabun cuci tangan, 2 buah handuk kecil.

VII.     EVALUASI  

         Hari/tanggal        : Selasa, 29 November 2011

         Pukul                   : 07.30 wita

         Tempat                : Poskesdes Pagutan

1.     Ibu sudah mengetahui keadaan dirinya, yaitu keadaan ibu dan janinnya baik, kesadaran composmetis, N 84x/menit

2.     Ibu mengatakan sakit semakin sering dan kuat.

3.     Ibu mengatakan sakit perut seperti ingin BAB.

4.     Ibu mengeluh ada  dorongan ingin mengedan.

5.     His 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik, intensitas kuat. DJJ (+) irama teratur 12-11-12, frekuensi 140x/menit.

2.     KALA II

Hari/Tanggal  : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 07.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

I.    PENGUMPULAN DATA

A.    Data Subyektif

-   Ibu mengatakan sakit perut ingin BAB

-   Ibu mengeluh ingin mengedan

B.    Data Obyektif

-   Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, N:84x/menit.

-   HIS semakin kuat 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik.

-   DJJ (+), frekuensi 140 x/menit

-   Nampak adanya tanda gejala kala dua yaitu : dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva membuka

-   VT Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), teraba kepala, UUK didep bawah simfisis, penurunan kepala H III, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat.

II.  INTERPRETASI DATA DASAR

1.         Diagnosa       : G₂P₁A₀H₁, UK 40 minggu, tunggal, hidup, intra uterin, letak kepala, keadaan umum ibu dan janin baik dengan inpartu kala II

Dasar :

Subyektif                  

Ibu mengatakan sakit pinggang dan ingin meneran dan BAB

Obyektif       

-   K/u ibu dan janin baik, kesadaran composmentis.

-   HIS semakin kuat 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik.

-   DJJ (+),Irama 12-11-12 (140 x/menit)

-   Nampak adanya dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.

-   VT Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), teraba kepala, UUK didep, penurunan kepala HIII, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat.

2.     Masalah         : Ketidaknyamanan

Dasar             : Mules dan ingin mengedan

3.     Kebutuhan     : Penjelasan tentang ketidaknyamanan dan melakukan pertolongan sesuai dengan APN.

III.    ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

         Tidak ada

IV.    PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Mandiri              : Asuhan persalinan normal

Kolaborasi         : Tidak ada

Rujukan             : Tidak ada

V.     RENCANA ASUHAN MENYELURUH

1.     Beritahu ibu hasil pemeriksaannya

2.     Memastikan obat-obatan sudah lengkap

3.     Pastikan kandung kemih kosong

4.     Menyiapkan Meja resusitasi

5.     Menyiapkan pertolongan persalinan

6.     Tolong persalinan sesuai APN.

VI.         PELAKSANAAN

Hari/Tanggal  : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 07.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

1.     Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa keadaan umum ibu dan janin baik, dan persalinan akan segera dimulai

2.     Memastikan obat-obatan dan alat-alat sudah lengkap: partus set ( 2 pasang sarung tangan, DTT/steril, 1 gunting efisiotomi, 1 gunting tali pusat, 2 jklem, ½ kocher, kateter folly dower, 1 benang tali pusat, 5 buah kasa). Heating set (1 pasang sarung tangan DTT, 1 naldpuder, benang dan nald, 1 gunting benang, 1 pinset anatomi, 1 pinset sirurgis, kasa secukupnya), 5 buah spuit 3cc, 1 buah bengkok, 1 buah kom berisi air DTT, 1 buah kapas steril, 1 buah korentang, 1 slim ziguer steril, funduskop, tempat plasenta, thermometer, tensi dan stetoskop, 1 infus set dan abocet + 2 RL, oksitocyin, lidokain, salep mata, vitamin K, Hepatitis B.

3.     Memastikan kandung kemih kosong jika tidak anjurkan ibu untuk berkemih.

4.     Menyiapkan meja resusita diantaranya yaitu 2 kain/handuk, bahan ganjal bahu bayi berupa kain atau handuk kecil yang digulung setinggi 5 cmdan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala bayi, alat penghisap lendir De Lee atau bola karet, tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal, kotal alat resusitasi, jam atau pencatat waktu, sert lampu sorot.

5.     Menyiapkan pertolongan persalinan

-   Memakai celemek, mencuci tangan, memakai sarung tangan dan mengambil spuit 3 cc yang telah disiapkan dalam bak instrument atau partus set kemudian  mengisinya dengan oksitosin 10 IU dan memasukkan kembali ke dalam partus set.

-   Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT dengan gerakan vulva ke perineum

-   Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap VT Ǿ 10 cm, eff 100 % ket (-), teraba  kepala, UUK kadep, penurunan kepala H III, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat,

-   Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

-   Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai untuk memastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit). DJJ (+) irama teratur 11-12-12, frekuensi 140x/menit

-   Memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkapdan keadaan janin baik

-   Membantu ibu dalam menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.

-   Memberi dorongan moril pada ibu sehingga ibu semangat dan menghadirkan anggota keluarga untuk mendampingi ibu dalam proses persalinan.

6.     Menolong persalinan dengan APN

-   Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin mengedan dan terjadi kontraksi yang kuat dan bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diingikan senyaman mungkin).

-   Menganjarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu dagu ditempelkan di dada, gigi dirapatkan, mulut dibuka, tarik nafas panjang tahan lalu sambung lagi dan mengedan kembali seperti orang BAB.

-   Pada saat kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5–6 cm, meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayinya, dan meletakkan kain yang bersih di bawah bokong.

-   Membuka partus set dan memakai sarung tangan steril atau DTT.

-   Pada saat sub oksipito bregmatika dibawah sympisis ibu, tangan kanan penolong menahan perineum dan tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

-   Setelah kepala bayi lahir secara keseluruhan, minta ibu berhenti meneran periksa lilitan tali pusat ternyata tidak ada lilitan dan tunggu kepala bayi mengadakan putaran paksi luar secara spontan

-   Letakkan kedua tangan secara biparietal di kepala bayi kemudian kepala ditarik dengan hati-hati kebawah dan keatas untuk melahirkan bahu depan dan belakang.

-   Tangan kanan menyangga leher, kepala, bahu dengan ibu jari serta punggung, bahu belakang dengan jari-jari lain, sementara tangan kiri menyusuri bahu bagian depan dan keseluruhan lengan bayi, bokong dan tungkai bawah lalu menyelipkan telunjuk diantara 2 kaki bayi.

-   Setelah keseluruhan badan bayi lahir, melakukan penilaian awal pada bayi yaitu bayi langsung menangis dan bernafas tanpa kesulitan, bayi kemerahan, bayi bergerak sktif. Selanjutnya dilakukan penilaian APGAR pada 1 menit pertama

Tabel Penilaian APGAR ke 1

No.	Aspek yang dinilai	1 Menit I	Nilai
1	Appearance	Badan merah, ekstremitas biru	1
2	Pulse rate	>100 x/menit	2
3	Gerimance	Menyeringai	1
4	Activity	Fleksi sedikit, gerak tidak aktif	1
5	Respiration	Baik, menangis kuat.	2
	Jumlah		7

-   Mengeringkan tubuh bayi, mengganti handuk basah dengan kain yang kering kemudian dibiarkan di atas perut ibu.

VII.       EVALUASI  

Hari/ Tanggal : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 07.45 Wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

1.     Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala, bayi langsung menangis, dengan jenis kelamin Perempuan, A-S : 7-9.

2.     Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

3.     K/U ibu baik, kesadaran Composmentis, TD:  100/60 mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, Cut baik, TFU sepusat, tali pusat nampak di vulva, tali pusat boleh di potong.

3.     KALA III

Hari/Tanggal  : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 07.45 Wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

I.  PENGUMPULAN DATA

A.    Data Subyektif

-   Ibu mengatakan perutnya masih mules

-   Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

B.    Data Obyektif

-   Keadaan umum ibu baik.

-   Bayi lahir spontan hidup jenis kelamin laki-laki dengan letak belakang kepala langsung menangis, bernafas spontan, dan gerakan aktif, A-S menit pertama 7.

-   TFU sepusat, CUT baik, terlihat tali pusat didepan vulva

II.    INTERPRETASI DATA DASAR

1.     Diagnosa        : kala III

Dasar :

Subyektif       :

-   Ibu mengatakan perutnya masih mules.

Obyektif        :

-   K/u ibu dan janin baik, kesadaran composmentis

-   Bayi lahir spontan hidup jenis kelamin laki-laki dengan letak belakang kepala langsung menangis, bernafas spontan, dan gerakan aktif, A-S menit pertama 7.

-   TFU sepusat, CUT baik, terlihat tali pusat didepan vulva

2.     Masalah         : Ketidaknyamanan

Dasar             : Ibu mengatakan perutnya mules.

3.        Kebutuhan   : Penjelasan tentang ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu dan cara mengatasinya

III.   ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

        Tidak ada

IV.   PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

-   Mandiri      : Manajemen aktif kala III

-   Kolaborasi  : Tidak ada

-   Rujukan      : Tidak ada

V.       RENCANA ASUHAN MENYELURUH

1.     Jelaskan pada ibu tentang keadaannya dan tindakan yang dilakukan

2.     Menjelaskan ketidaknyamanan yang ibu rasakan

3.     Periksa fundus untuk mengetahui adanya bayi kedua

4.     Beritahu ibu akan di suntikkan oxytocin.

5.     Klem tali pusat, potong tali pusat kemudian ikat tali pusat,melakukam IMD

6.     Melakukan penilaian APGAR SCORE ke 2

7.     Lakukan PTT (Peregangan Tali pusat Terkendali)

8.     Lahirkan plasenta secara hati-hati.

9.     Periksa plasenta dan masase 15 detik atau 15 kali.

10.  Periksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir.

11.  Periksa apakah ada robekan jalan lahir

VI.   PELAKSANAAN

        Hari/Tanggal       : Selasa, 29 November 2011

        Pukul                   : 07.45 WITA                         

        Tempat                : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan pada ibu bahwa keadaannya baik dan akan dilakukan pengeluaran plasenta.

2.     Menjelaskan pada ibu bahwa ketidaknyamanan yang dialaminya adalah hal yang normal karena rahim ibu sedang berkontraksi.

3.     Memeriksa fundus untuk memastikan tidak ada bayi kedua.

4.     Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oxytocin pada paha kanan ibu dan menyuntikkan oxytocin 10 unit IM pada 1/3 paha kanan atas bagian luar

5.     Mengklem tali pusat 3cm dari umbilicus urut tali pusat ke arah ibu jepit kembali tali pusat 2 cm dari klem pertama, potong dan ikat tali pusat dengan benang DTT pada satu sisi 2x kemudian melingkarkan kembali benang tersebut  dan mengikat dengan simpul mati 2x. Kemudian lepaskan klem pada tali pusat bayi. Kenudian nilai AFGAR Score yang ke II yaitu  9 , setelah itu meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu untuk melakukan IMD selama satu jam. Selimuti dan pakaikan topi  bayi.

6.     Kemudian nilai AFGAR Score yang ke 2

Tabel Penilaian APGAR ke-2

No.	Aspek yang dinilai	5 Menit I	Nilai
1	Appearance	Badan merah, ekstremitas biru	2
2	Pulse rate	>100 x/menit	2
3	Gerimance	Menyeringai	1
4	Activity	Fleksi sedikit, gerak tidak aktif	2
5	Respiration	Baik, menangis kuat.	2
	Jumlah		9

7.     Lakukan PTT (Peregangan Tali pusat Terkendali) dengan mengklem tali pusat 5-10 cm dari vulva kemudian tangan kanan meregangkan tali pusat dan tangan kiri berada diatas simpisis dengan menekan kearah dorso kranial tunggu tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat tambah panjang,adanya semburan darah.

8.     Melahirkan plasenta :

-   Melihat adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, adanya semburan darah dan uterus globuler.

-   Kemudian tangan kanan meregangkan tali pusat ke atas kemudian ke bawah sesuai kurva jalan lahir, setelah plasenta di vulva, kemudian melahirkan plasenta dengan ke dua tangan, melahirkan plasenta dengan cara memutar searah jarum jam untuk mencegah tertinggalnya selaput plasenta.

-   Pada Pukul 07.50 Wita Plasenta lahir spontan secara schultze, lengkap selaput amnion, korion dan kotiledon dengan diameter plasenta 18x18x2, berat 500 gram, panjang tali pusat ± 50 cm.

-   Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmetis.

-   Setelah plasenta lahir semua, tangan kiri melakukan masase pada uterus dan tangan kanan memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap baik selaput korion, amnion dan kotiledonnya.

-   Memeriksa adanya robekan ternyata tidak ada robekan, kemudian melakukan masase yang kedua.

-   TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, pengeluaran darah ±200 cc

VII.    EVALUASI 

         Hari/ Tanggal                : Selasa, 29 November 2011

         Pukul                              : 07.55 Wita

         Tempat                           : Poskesdes Pagutan

1.     Ibu mengerti bahwa akan dilakukan pengeluaran plasenta

2.     Ibu mengetahui penyebab dari ketidaknyamanannya

3.     Pemeriksaan fundus tidak ada bayi kedua

4.     Injeksi oxytosin pada paha kanan atas bagian luar sudah dilakukan dalam 1 menit.

5.     Klem tali pusat,potong tali pusat kemudian ikat tali pusat.dan IMD sudah   dilakukan.

6.     PTT (peregangan tali pusat terkendali) sudah dilakukan.

7.     Plasenta lahir spontan secara schultze, lengkap selaput amnion, korion dan kotiledon dengan diameter plasenta 18x18x2, berat 500 gram, panjang tali pusat ± 50 cm.

4.     KALA IV

Hari/Tanggal : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 08.00 Wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

I.      PENGUMPULAN DATA

A.      Data Subyektif

       Ibu mengeluh perutnya masih mules.

B.      Data Obyektif

-   K/u ibu baik, kesadaran composmetis, TD 100/60 mmHg, N:20x/menit, S: 36,5 ͦ C

-   TFU 2 jari dibawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, perdarahan ±50cc, perineum intact

-   Apgar Score ke-2 yaitu 9

II.    INTERPRETASI DATA DASAR

1.     Diagnosa  : Kala IV

Dasar :

Subyektif       : Ibu mengeluh perutnya masih mules.

Obyektif        :

-   K/u ibu baik, kesadaran composmetis, TD 100/60 mmHg, N : 20x/menit, S: 36,5 ͦ C

-   TFU 2 jari dibawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, perdarahan ±50cc, perineum intact

-   Apgar Score ke-2 yaitu 9

2.     Masalah         : Ketidaknyamanan

Dasar             : Perutnya masih terasa mules

3.        Kebutuhan   : Penjelasan tentang ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu dan cara mengatasinya

III.   ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

         Tidak ada

IV.   PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

-   Mandiri      :  Tidak ada

-   Kolaborasi  : Tidak ada

-   Rujukan     : Tidak ada

V.    RENCANA ASUHAN MENYELURUH

1.     Jelaskan pada ibu tentang penyebab rasa mules dan cara mengatasinya

2.     Ajarkan ibu masase

3.     Nilai perdarahan

4.     Bersihkan badan ibu dari cairan, darah, dan kotoran lainnya dan lakukan vulva hygien

5.     Lakukan pengawasan kala IV

6.     Ganti kain dan pakaian yang kotor

7.     Pasang softek dan kain ibu.

8.     Anjurkan ibu istirahat dan makan minum serta berikan obat Paracetamol 3x 500 mg dan amoxcilin 3x 500 mg, Fe 1x1tablet

9.     Informasikan ibu cara mobilisasi dini.

10.  Pemeriksaan fisik BBL kemudian beri injeksi vitamin K1

VI.   PELAKSANAAN

Hari/tanggal       : Selasa, 29 November 2011

Waktu                : Pukul 08.00 Wita

Tempat               : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan pada ibu tentang ketidaknyamanan yang dirasakan yaitu di sebabkan oleh otot-otot rahim yang berkontraksi sangat kuat yang merupakan proses kembalinya rahim seperti tidak hamil. Cara mengatasinya yaitu menggunakan BH dan sabuk, anjurkan ibu untuk berkemih secara teratur atau apabila merasa ingin kencing serta jangan

2.     Mengajari ibu cara masase yaitu meletakkan tangan ibu di atas perut ibu dan di putar searah jarum jam tujuannya untuk mengontrol kontraksi agar tetap baik, yaitu pegang perut ibu dan bila terus keras berarti kontraksi tetap baik, dan bila lembek kontraksi tidak baik, segeralah lakukan masase dan memanggil bidan jika kontraksi lembek

3.     Membersihkan badan ibu dari cairan, darah dan kotoran lainnya serta melakukan vulva heigine kemudian pasang softek, kain.

4.     Menggganti kain dan pakainan ibu yang kotor dengan yang bersih.

5.     Memasangkan pembalut dan kain ibu

6.     Melakukan pengawasan kala IV yaitu mengobservasi TD, N, S, RR, CUT, kandung kemih, pengeluaran darah dalam 1 jam pertama tiap 15 menit dan 1 jam kedua  setiap 30 menit.

                              TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam ke	Waktu	TD (mmHg)	Nadi (x/mnt)	Suhu (0C)	Tinggi fundus uteri	Kontraksi uterus	Kandung kemih	Perdarahan
I	08.00 wita	100/60	80	36,5	2  jr d bwh pst	Baik	Kosong	± 20cc
	08.15 wita	100/60	80		2  jr d bwh pst	Baik	Kosong	± 10cc
	08.30 wita	100/60	80		2  jr d bwh pst	Baik	Kosong	± 5cc
	08.45 wita	100/60	80		2 jr d bwh pst	Baik	Kosong	± 5cc
II	09.15 wita	100/60	82	36,7	2  jr d bwh pst	Baik	Kosong	± 5 cc
	09.40 wita	100/60	80		2  jr d bwh pst	Baik	Kosong	± 5 cc

7.     Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum pada ibu, serta menganjurkan ibu istirahat agar tenaganya cepat pulih.

8.     Memberikan obat pada ibu yaitu asam mefenamat 500 mg 3x1 batlet, amixicilin 500 mg 3x1 tablet, tablet besi 1x1 tablet

9.     Memberi penyuluhan tentang personal hygiene yaitu cara cebok yang baik dari depan ke belakang dan mencuci tangan setiap selesai BAB dan BAK.

10.  Mengajarkan ibu mobilisasi dini yaitu miring kiri kanan disekitar tempat tidur dan jika sudah kuat ibu bisa duduk kemudian berjalan pelan-pelan seperti pergi ke kamar mandi untuk kencing dengan tujuan mempercepat proses involusi uteri.

11.  Melakukan pemeriksaan fisik BBL kemudian memberikan injeksi vitamin K1 1 mg  pada paha kiri 1 jam setelah lahir, salep mata dan Hb 1 setelah 1 jam dari pemberian vit K

VII.    EVALUASI 

         Hari/tanggal     : Selasa, 29 November 2011

         Waktu               : Pukul 09.40 Wita

         Tempat             : Poskesdes Pagutan

1.     Keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, S 36,9 C, R 20x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, Kandung kemih kosong, perdarahan ± 5 cc. Ibu sudah makan nasi, dan sudah mengkonsumi obat sesuai anjuran. Bayi sudah disusui.

2.     Ibu merasa nyaman dengan keadaannya sekarang

3.     Ibu mengerti cara mengontrol kontraksi agar tetap baik

4.     Observasi kala IV, membersihkan badan ibu, memakaikan ibu kain yang bersih dan softex.

5.     Ibu sudah makan dan minum sesuai kebutuhannya, minum obat Paracetamol 3x500 mg, amoxilin 3x 500 mg, Fe 1x1 tablet

6.     Bayi sudah menyusu dan daya hisap kuat

7.     Ibu sudah mobilisasi miring kiring dan kanan

8.     Injeksi vitamin K1 1 mg  pada paha kiri 1 jam setelah lahir, salep mata dan Hb 1 setelah 1 jam dari pemberian vit K.

CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANAGAN
NO	HARI/TANGGAL	CATATAN PERKEMBANGAN
1	Selasa, 29 November 2011 Pukul 04.30 WITA	S           : Ibu mengatakan hamil 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut sejak tanggal 29-11-2011, pukul 00.00 Wita, disertai pengeluaran lendir campur darah dan ada pengeluaran air ketuban, pergerakan janin masih dirasakan sampai saat ini lebih dari 10x/hari. O : - K/U ibu baik, kesadaran composmentis, tanda vital TD:110/70 mmHg, N:84 x/menit, S:36,5° C, RR: 22x /menit - TFU 2 jari bawah px (30 cm), teraba bokong pada fundus, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian. PBBJ 2945gram. - His 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik - DJJ, Irama 12-12-11, frekuensi 140x/menit. - VT Æ 7 cm, eff 75%,ketuban (-), teraba kepala, UUK kadep, kepala ↓ HII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. A         :  G2P1A0H1, umur kehamilan 39-40 minggu, tunggal, hidup, intra uterine, presentasi  kepala, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif. P          : –       Jelaskan hasil pemeriksaan pemeriksaan pada ibu dan keluarga –       Siapkan ruangan yang bersih, nyaman, dan penyinaran yang cukup –       Observasi dan pantau kemajuan persalinan dengan partograf –       Anjurkan ibu untuk miring kiri dan jalan-jalan –       Anjurkan ibu untuk makan dan minum –       Tolong persalinan sesuai APN
2	Pukul 07.45 wita	Bayi lahir spontan biasa dengan letak belakang kepala, bayi langsung menangis, dengan jenis kelamin Perempuan, BB 3.300 gram, PB 51 cm, LIKA 35 cm, LIDA 36 cm, LILA 12 cm, Anus (+),  A-S : 7-9, kelainan : tidak
3	Pukul 07.50 wita	Plasenta lahir spontan dengan cara schuttzel ditandai dengan nampaknya bagian tengah terlebih dahulu di vulva. Plasenta lahir lengkap, baik kotiledon, selaput amnion maupun korion. Diameter plasenta : 20 cm, berat plasenta : 500 gr, panjang tali pusat : 50 cm.
4	Pukul 09.40 Wita	Keadaan 2 jam PP S    : Ibu mengatakan perutnya masih mules O : Keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, S 36,7C, R 20x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, Kandung kemih kosong, perdarahan ± 5 cc. Ibu sudah makan nasi, dan sudah mengkonsumi obat sesuai anjuran. Bayi sudah disusui. A        : P2A0H2, dengan postpartum normal P        : –       Menganjurkan ibu utuk makan dan minum –       Menganjurkan ibu untuk istirahat –       Menganjurkan ibu untuk meminum obat sesuai anjuran –       Memberitahu ibu agar tetap memberikan ASi secara Eksklusif –       Menganjurkan ibu untuk tetap mobilisasi dini –       Memberitahu ibu agar menjaga kebersihan diri khusnya daerah genitalia