TINJAUAN KASUS BAYI BARU LAHIR NORMAL

  BAYI BARU LAHIR

Hari/Tanggal  : Selasa, 29 November 2011

Pukul               : 09.40 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

I.      PENGUMPULAN DATA DASAR

A.    Data Subyektif

1.     Identitas Bayi

Nama	Bayi Ny.H
Jenis Kelamin	Perempuan
Umur	0 hari
Tgl/Jam Lahir	29-11-2011, Pukul 07.45 Wita
Anak Ke	II (Dua)

2.     Identitas Orang Tua

Identitas	Istri	Suami
Nama	Ny. H	Tn. I
Umur	28 Thn	38 Thn
Agama	Islam	Islam
Suku/Bangsa	Sasak/WNI	Sasak/WNI
Pendidikan	SMU	SMU
Pekerjaan	Guru TK	Wiraswasta
Alamat	Presak Timur RT 01	Presak Timur RT 01

3.     Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No.

UK

Jenis Persalinan

Tempat

Penolong

Penyulit

BBL

Jenis Kelamin

Usia

Kb

Ket.

H

B

N

I

9 bln

Spontan

Poskesdes

Bidan

-

-

-

3000

♀

7 thn

Suntik 3 bln

Sehat

II

9 bln

Spontan

Poskesdes

Bidan

-

-

-

3300

♀

0hari

-

Sehat

4.     Riwayat kehamilan dan kelahiran

a.      Prenatal

-   Ibu hamil kedua dengan umur kehamilannya 9 bulan

-   Ibu mengatakan ANC teratur di  Posyandu dan mendapatkan imunisasi TT 2x (lengkap) TT1 (24-04-2011), TT2 ( 21-05-2011)

-   Penyakit yang menyertai kehamilan

Hipertensi gravidarum               : Tidak ada

Perdarahan pervaginam              : Tidak ada

Anemia berat                              : Tidak ada

Penyakit infeksi                          :Tidak ada

Pre-eklampsia / eklampsia         : Tidak ada

Diabetes Melitus                        : Tidak ada

Penyakit TBC                             : Tidak ada

Penyakit gangguan mental         : Tidak ada

Penyakit kelamin / HIV / AIDS : Belum Pernah priksa Lab

-   Keluhan selama hamil                : tidak ada

-   Tanda-tanda bahaya kehamilan : tidak ada

-   Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan

b.     Riwayat Persalinan

Bayi lahir di Poskesdes Pagutan, spontan pada tanggal 29 November 2011 pukul 07.45 wita, APGAR Skor 7-9, BB : 3300 gram, PB : 51 cm, LILA: 12 cm, LIDA: 36 cm, Nadi : 136 x/menit, pernapasan 53 x/menit, Suhu : 36,5°C, anus (+), jenis kelamin Perempuan.

c.      Post Natal

-   Pemberian ASI setelah lahir : ibu langsung menyusui bayinya.

-    Pemberian obat-obatan : Vit. K dan Zalef  mata.

-   Tanda-tanda bahaya / masalah yang dialami bayi pasca persalinan : Tidak ada

5.     Riwayat Biopsikososial

a.      Kontak dini / kontak mata : Ayah dan ibu sering melakukan kontak dengan bayi ketika menggendong bayinya

b.     Menyentuh/sentuhan :Ayah dan ibu sering menyentuh bayinya

c.      Pemberian ASI segera setelah lahir : ibu langsung menyusui bayinya

d.     Riwayat pemberian imunisasi : Belum dilakukan

e.      Pola eliminasi

-   BAK :

Frekuensi     : Belum BAK

Konsistensi  : -

-   BAB

Frekuensi     : 1 kali setelah lahir

Konsistensi  :Lembek,kehitaman (mekoneium)

f.      Pola istirahat

Bayi tidur tidak ada batasannya, ketika bayi ingin menyusu ibu segera memberikan ASI, ibu tidak membatasi pemberian ASI dan tidak menjadwalkan pemberian ASI.

B.    Data Obyektif

1.     Pemeriksaan Umum

Keadaan umum bayi   : Baik

2.     Tanda Vital                

Denyut Jantung           : 136x/menit

Respirasi                     : 53x/menit

Suhu                            : 36,5 C

3.     Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan                : 3.300 gram

Panjang Badan            : 51 cm

Lika                             : 35 cm

Lida                             : 36 cm

Lila                             : 12 cm

4.     Pemeriksaan Fisik

a.      Kepala dan leher

Inspeksi      :Bentuk simetris, kepala tidak makro/microcephalus, tidak ada caput sucsedenium, tidak ada cephal haematoma, tidak ada molase

Palpasi        :UUB teraba lunak dan berdenyut, batasnyategas,tidakmenonjol/mencekug.

b.     Telinga

Inspeksi      :Sejajar dengan kuantus mata, daun telinga norm

c.      Mata

Inspeksi      :Simetris, tidak ada pus, tidak ada perdarahan pada kornea,kelopak mata sudah terbuka, reflek pupil (+), reflek mengedip (+).

d.     Hidung

Inspeksi      :Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada pernafasan cuping hidung.

e.      Mulut

Inspeksi      :Tidak pucat, bibir dan palatum normal, tidak sumbing, reflek rooting (+), reflek sucking (+), reflek swaluing (+).

f.      Leher

Inspeksi      :Tidak ada pembengkakan dan gumpalan, reflek tonic neck(+).

g.     Dada

Inspeksi      : Bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak ada kelainan bunyi nafas dan jantung.

h.     Abdomen 

Inspeksi      :Bentuk simetris, tidak ada penonjolan tali pusat pada saat menangis, tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan pada tali pusat

Palpasi        :tidak ada benjolan pada perut.

i.       Bahu, tangan, dan lengan

Inspeksi      :Gerakan normal, jari tangan lengkap, reflek grasping (+).

j.       Genetalia

Inspeksi      :Jenis kelamin Perempuan,labia mayora menutupi labia minora, terdapat lubang Vagina.

k.     Tungkai dan kaki

Inspeksi      :Tungkai dan kaki tampak normal, gerakannya normal, jumlah jari lengkap, reflek babinsky (+).

l.       Punggung

Inspeksi     : Tidak ada spina bifida.

m.   Anus

Inspeksi      :Ada lubang anus, sudah ada pengeluaran mekonium

n.     Kulit

Inspeksi      :Tampak bersih, tidak ada verniks caseosa, warna kulit kemerahan, tidak ada pembengkakan atau bercak hitam, dan tidak ada tanda lahir.

II.    INTERPRETASI DATA DASAR

1.        Diagnosa    : Bayi lahir normal cukup bulan sesuai umur kehamilan

Dasar             :

Subyektif       :

-       Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 29 November 2011, pukul 07.45 wita.

-       Ibu mengatakan bayinya sudah menyusu

-       Ibu mengatakan bayinya langsung menangis pada saat lahir.

-       Ibu mengatakan bayinya sudah BAB

-       Ibu mengatakan bayinya belum BAK

Obyektif        :

-       Keadaan umum bayi baik

-       Tanda Vital                       :

-       Denyut Jantung     : 136x/menit

-       Respirasi               : 53x/menit

-       Suhu                      : 36,5 C

-       Berat Badan          : 3.300 gram

2.        Masalah          : Tidak ada

3.        Kebutuhan     : Tidak ada

III.   IDENTIFIKASIDIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.        PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Mandiri              :Jaga kehangatan bayi dan jaga kebersihan tali pusat

Kolaborasi        : Tidak ada

Rujukan            : Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN

1.   Jelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya

2.   Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayinya.

3.   Ajarkan teknik menyusui yang benar.

4.   Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya.

5.   Ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat.

6.   Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi.

7.   Berikan imunisasi pada bayi.

8.   Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 3 Desember 2011

VI.       PELAKSANAAN ASUHAN MENYELURUH

Hari/Tanggal    : Selasa, 29 November 2011

Pukul                : 10.15 wita

Tempat             : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan bayinya baik, BB 3.300 gram, PB 51 cm, Lika 35 cm, Lida 36 cm, Lila 12 cm.

2.     Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayinya dengan cara membungkus dengan kain, menggantikan popok bayi setiap BAB/BAK.  

3.     Memberitahu ibu tentang teknik menyusui yang benar yaitu mendekatkan bayi ke payudara ibu sambil kepala bayi disokong oleh tangan ibu jari dan keempat jari, lalu masukkan ke dalam mulut bayi, dimana mulut bayi harus menutupi areola. Biarkan bayi menyusu sesukanya hingga bayi merasa kenyang, kemudian menekan payudara dengan lembut setelah menyusui  hingga aliran udara dapat masuk melalui mulutnya sehingga bayi melepaskan hisapan dari puting susu.

4.     Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya sesering mungkin, apabila bayi tidur ibu bisa membangunkan bayi di tempat tidur.

5.     Menjelaskan pada ibu cara merawat tali pusat bayi yaitu pada saat mandi sabuni tali pusat bayi kemudian dikeringkan, jangan biarkan tali pusat basah karena akan menyebabkan infeksi, tali pusat tidak boleh diberikan ramuan atau obat apapun.

6.     Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi :

-   Warna kulit biru

-   Latargi (bayi tidur terus menerus tanpa bangun untuk menyusu)

-   Hipotermi/hipertermi

-   Bayi sulit untuk menyusu/refleks hisap lemah

-   Kesulitan bernafas

-   Tangisan melengking

-   Gangguan gastrointestinal, yaitu tidak bertinja selama 3 hari pertama, tinja hijau tua, berdarah, dan berlendir.

7.     Memberikan imunisasi hep. B dan menganjurkan ibu agar tiap bulan datang ke Posyandu untuk imunisasi pada bayinya atau sesuai jadwal yang telah ditentukan.

8.     Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu tanggal 3 Desember 2011

VII.    EVALUASI

Hari/Tanggal    : Selasa, 29 November 2011

Pukul                : 11.50 wita

Tempat                         : Poskesdes Pagutan

1.     Ibu mengetahui keadaan bayinya

2.     Ibu bersedia tetap menjaga kehangatan bayinya

3.     Ibumengerti cara melakukan teknik menyusui yang benar.

4.     Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin

5.     Ibu mengerti cara perawatan tali pusat bayinya, yaitu perawatan bersih dan kering.

6.     Ibu mengerti tanda-tanda bahaya bayi dengan menyebutkan tanda-tanda yang telah diberitahukan.

7.     Ibu bersedia datang ke posyandu atau polondes untuk mendapatkan imunisasi bayinya

8.     Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu tanggal 3 Desember 2011.

2.     Kunjungan Neonatal I

Hari/Tanggal  : Sabtu, 3 Desember 2011

Jam                 : 08.00 WITA

Tempat            : Poskesdes Pagutan

Subyektif

-   Ibu mengatakan bayinya sehat dan sering menyusui

-   Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK.

-   Ibu mengatakan bayinya tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya.

Obyektif

-   Keadaan umum bayi baik, DJ : 130 kali/menit, S : 36,9°C, R : 48 kali/menit

-   Berat badan sekarang            : 3.400 gram

-   Bayi tidak kejang

-   Kepala tampak normal, tidak terdapat caput, dan tidak ada cephal.

-   Pernapasan normal dan tidak ada tarikan dinding dada, tidak terdengar suara nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

-   Ikterus tidak ada.

-   Tali pusat sudah kering dan terawat.

Assesment

Diagnosa : Neonatus normal hari ke-4

Planning

Hari/Tanggal  : Sabtu, 3 Desember 2011

Jam                 : 08.30 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat, dan berat badannya bertambah yaitu 3.400 gram.

2.     Menjelaskan pada ibu agar bayi tetap dalam keadaan hangat, memberikan ASI Eksklusif tanpa makanan pendamping apapun sesuai kebutuhan bayi serta menganti kain bayi apabila bayi BAK/BAB, agar tidak terjadi iritasi.

3.     Menjelaskan tanda – tanda bahaya pada bayi :

-   Hisapan lemah/ tidak mau menetek

-   Nafas cepat > 60 kali/menit

-   Bayi biru atau kuning

-   Bayi terlalu panas atau terlalu dingin

-   Muntah terus – menerus

Apabila ibu mendapati tanda-tanda seperti di atas ibu harus segera memeriksakan bayinya pada pelayanan kesehatan terdekat.

4.     Menjelaskan pada ibu untuk memandikan bayi 1 kali sehari pada pagi hari dengan air hangat agar bayi tetap bersih dan tidak kedinginan.

5.     Menjadwalkan ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 11 Desember 2011

6.     Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan dan akan melaksanakannya

7.     Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 11 Desember 2011.

3.     Kunjungan Neonatal II

Hari/Tanggal  : Minggu, 11 Desember 2011

Jam                 : 09.00 wita

Tempat            : Poskesdes Pagutan

Subyektif

-   Ibu mengatakan bayinya sehat dan sering menyusui

-   Ibu mengatakan tanggal 5 Desember 2011 tali pusatnya lepas dan tali pusat sudah kering

-   Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK.

-   Ibu mengatakan bayinya tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya.

Obyektif

-   Keadaan umum bayi baik, DJ : 140 kali/menit, S : 36,4°C, R : 46 kali/menit

-   Berat badan sekarang : 3.500 gram

-   Bayi tidak kejang

-   Kepala tampak normal, tidak terdapat caput, dan tidak ada cephal.

-   Pernapasan normal dan tidak ada tarikan dinding dada, tidak terdengar suara nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

-   Terdapat oraltras pada bibir sampai palatum

-   Ikterus tidak ada.

-   Tali pusat sudah kering dan terawat.

Assesment

Diagnosa               : Neonatus normal hari ke-12

Masalah                : Oral trust pada bibir sampai palatum

Kebutuhan            : Pemberian Gention Violet

Masalah Potensial            : -

Kebutuhan segera : -

Planning

Hari/Tanggal : Minggu, 11 Desember 2011

Jam                : 09.00 wita

Tempat          : Poskesdes Pagutan

1.     Menjelaskan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat, dan berat badannya bertambah yaitu 3.500 gram.

2.     Mengingatkan ibu agar bayi tetap dalam keadaan hangat, memberikan ASI Eksklusif tanpa makanan pendamping apapun dan memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi serta menganti kain bayi apabila si bayi BAK/BAB, agar tidak terjadi iritasi.

3.     Memberikan gantion violet 5% secara teratur dengan cara dioleskan pada bibir bayi hingga langit-langit secara pelahan, serta tetap jaga kebersihan mulut bayinya.

4.     Mengingatkan ibu tanda – tanda bahaya pada bayi :

-   Hisapan lemah/ tidak mau menetek

-   Nafas cepat > 60 kali/menit

-   Bayi biru atau kuning

-   Bayi terlalu panas atau terlalu dingin

-   Muntah terus – menerus

Apabila ibu mendapati tanda-tanda seperti di atas ibu harus segera memeriksakan bayinya pada pelayanan kesehatan terdekat.

5.     Menjelaskan pada ibu untuk memandikan bayi 2 kali sehari dengan air hangat agar bayi tetap bersih dan tidak kedinginan.

6.     Menjadwalkan ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 22 Desember 2011

7.     Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan dan akan melaksanakannya.

8.     Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 22 Desember 2011

4.     Kunjungan Neonatal III

Hari/Tanggal  : Kamia, 22 Desember 2011

Jam                 : 09.00 WITA

Tempat            : Poskesdes Pagutan

Subyektif

-      Ibu mengatakan bayinya sehat

-      Ibu mengatakan tidak ada tanda-tanda bahaya.

-      Ibu mengatakan bayinya kuat menyusui.

Obyektif

-      Keadaan umum bayi baik, S : 36,7°C, DJ : 152 kali/menit, R : 48 kali/menit

-      Berat badan sekarang 3800 gram

-      Bayi tidak kejang

-      Kepala tampak normal, tidak terdapat capput

-      Pernapasan normal dan tidak ada tarikan dinding dada, tidak terdengar suara nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

-      Ikterus tidak ada.

-      BAB / BAK lancar

-      Bayi minum kuat, 5 – 6 kali sehari lama 20 menit

Assesment

            Diagnosa: Bayi baru lahir normal cukup bulan hari ke-21  

Planning

1.     Menjelaskan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat, dan berat badannya 3800 gram.

2.     Mengingatkan ibu tentang jadwal imunisasi

Umur	Jenis Imunisasi
0-7 hari	HB 0
1 bulan	BCG, Polio 1
2 bulan	DPT/HB 1, Polio 2
3 bulan	DPT/HB 2, Polio 3
4 bulan	DPT/HB 3,Polio 4
9 bulan	Campak